━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 「醫師,我有糖尿病,血壓是不是要降到 120 以下才夠?」 2026 年 11 月,《新英格蘭醫學期刊》刊出巴西的 OPTIMAL-DIABETES 試驗。把收縮壓(血壓上面那個數字)的目標訂在低於 120,和低於 140 比,四年下來,心血管事件少了約一成,但沒有達到統計顯著;腎功能持續明顯下降的人比較多。 這不代表降血壓沒有用,也不代表現行指引要改。這篇講清楚試驗想回答什麼、結果怎麼看,以及有糖尿病的人現在該怎麼做。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎先講結論 ① 有糖尿病又有高血壓,先依正確方法量血壓,把居家平均血壓穩定控制在低於 130/80(收縮壓低於 130、舒張壓低於 80)。 ② 心血管或腎臟風險高、能耐受治療的人,仍值得和醫師討論把收縮壓目標訂得更低。美國糖尿病學會和美國心臟學會的指引都鼓勵這麼做。 ③ OPTIMAL-DIABETES 沒有證明降到 120 無效,也沒有推翻現行指引。它估計事件少約一成,但誤差範圍從少 23% 到多 6%,額外好處有多大仍不確定。 ④ 往下降要同時顧安全:強化組腎功能持續下降一半以上的比例 5.4% 對 3.4%,血鉀偏高、血鈉偏低也比較多,要定期抽血追蹤。 ⑤ 已經控制穩定的人,不要因為這篇文章自己減藥或停藥。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎為什麼要做這個試驗? 糖尿病的人血壓要降到多低,一直沒有定論。 ・ACCORD 血壓試驗(2010 年,美國和加拿大,4,733 人):收縮壓目標低於 120 對低於 140,主要心血管事件的危險比是 0.88(95% 信賴區間 0.73 到 1.06),沒有達到統計顯著。 ・BPROAD 試驗(2024 年線上發表,中國,12,821 人):同樣的目標,危險比 0.79(0.69 到 0.90),主要心血管事件顯著減少。 ・ESPRIT 試驗(2024 年,中國,11,255 人,其中 4,359 人有糖尿病):整體危險比 0.88(0.78 到 0.99),有沒有糖尿病,效果沒有看到明顯不同。 危險比用來比較追蹤期間事件發生的相對速率,0.88 大約是相對少 12%。這幾個試驗估計的方向都是事件減少,只是有的達到統計顯著,有的沒有。 因為有力的證據多來自中國,OPTIMAL-DIABETES 想回答:在族裔更多元、有第二型糖尿病、心血管風險高的人身上,收縮壓目標訂在低於 120,比低於 140,能不能減少重大心血管事件? ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎試驗怎麼做的? ・地點:巴西 33 個醫療院所,2019 年 8 月到 2021 年 10 月收案。 ・對象:9,476 人,平均 64.7 歲,女性 62%。混血 42.5%、白人 41.9%、黑人 14.5%。 ・條件:第二型糖尿病、50 歲以上、收縮壓 130 到 180,再加上一項高風險條件(已有心血管疾病或早期血管病變、慢性腎臟病、抽菸、血脂異常或 75 歲以上)。28.5% 曾有臨床心血管疾病。 ・排除:次發性高血壓、腎功能很差(腎絲球過濾率低於 20)、最近發生急性冠心症、靜止時胸痛、最嚴重的心衰竭(紐約心臟學會第四級)等。 ・分組:隨機分到強化組(收縮壓目標低於 120)或標準組(低於 140)。病人和醫師都知道分組,事件由不知道分組的獨立委員會判定。 ・血壓怎麼量:用標準化的血壓計量三次,取後兩次平均;疫情期間部分改為居家量測。 ・主要指標:心血管死亡、非致命心肌梗塞、非致命中風,或因不穩定心絞痛、心衰竭住院。 ・中位追蹤 4.0 年。 ・經費:巴西 Albert Einstein 醫院與巴西衛生部;Servier 藥廠免費提供降血壓藥,作者說明藥廠沒有參與試驗。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎結果:血壓明顯降低,心血管的額外好處仍不確定 【血壓】 起始收縮壓約 146。追蹤期間(排除前 3 個月)平均 121.8 對 135.4,兩組相差 13.7。舒張壓(下面那個數字)67.8 對 73.1。平均用藥 3.2 類對 2.3 類。 強化組達標的比例逐漸上升:第 9 個月 52.1%,第 16 個月 63.2%,第 28 個月 70.5%。全組平均要到第 28 個月才低於 120。 【主要指標】 ・強化組 6.0%(286 人),標準組 6.7%(315 人) ・危險比 0.90(95% 信賴區間 0.77 到 1.06),P = 0.20,沒有達到統計顯著 【其他指標】 試驗事先規定了檢定順序。主要指標沒有達到顯著,後面的指標都不能宣稱確認有差異,以下只看方向: ・心血管死亡、非致命心肌梗塞或非致命中風:4.2% 對 5.0%,危險比 0.84(0.70 到 1.02) ・中風:1.1% 對 1.5%,危險比 0.73(0.51 到 1.06) ・心肌梗塞:1.2% 對 1.6%,危險比 0.74(0.52 到 1.04) ・因心衰竭住院:1.4% 對 1.0%,危險比 1.33(0.92 到 1.93) ・任何原因死亡:都是 7.8%,危險比 0.99(0.86 到 1.15) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎沒有達到顯著,不等於沒有用 這不是用來證明「兩組一樣」的試驗。誤差範圍包括有意義的好處、沒有差別,也包括小幅增加。 試驗設計時是要偵測「風險相對少兩成」。研究進行中,尚未揭露分組的整體事件率低於預期,作者因此把偵測兩成降幅的統計檢定力由 90% 修訂為 80%。實際估計只少一成,這種大小的效果,這個試驗不一定偵測得出來。 作者依過去的大型統合分析外推,收縮壓低 13 左右,預期的危險比約 0.85。那份統合分析也發現,有糖尿病的人相對效果比沒有糖尿病的人小一些,但因為他們本來風險就高,絕對減少的事件數相近。 試驗主持人的說法是:這個結果不該解讀為更積極降壓對第二型糖尿病無效,而是好處可能比沒有糖尿病的人小,要看整體證據,並且個別化。 這也不代表「其實有效」。這個結果不足以支持自行放寬原本的血壓目標,也不足以保證每個人降到 120 都會受益。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎腎功能和其他安全性 【腎臟複合指標(估算腎絲球過濾率持續下降一半以上,或進展到末期腎病)】 5.7% 對 3.7%,危險比 1.55(1.28 到 1.88)。 幾乎都是腎絲球過濾率持續下降一半以上:5.4% 對 3.4%。腎絲球過濾率是反映腎臟過濾能力的估算值,這不等於已證實永久失去一半腎功能。 末期腎病的事件很少,沒有看出明確差別:腎絲球過濾率低於 15 是 6 人對 10 人,長期洗腎 21 人對 22 人。四年的追蹤也不足以判定長期會增加多少洗腎風險。 這項指標同樣受檢定順序限制,不能說「已證實強化降壓造成腎損傷」,但強化組觀察到比較多,是調藥和追蹤時必須重視的訊號。 【其他】 ・嚴重不良事件整體:14.9% 對 14.6%,比例相近。 ・跌倒受傷 0.9% 對 0.8%,昏厥都是 0.4%,嚴重急性腎損傷 0.4% 對 0.3%。 ・追蹤抽血曾出現血鉀高於 5.5:12.4% 對 9.3%;血鈉低於 130:4.5% 對 3.1%。這些是抽血異常,不等於需要住院的嚴重事件。 ・沒有症狀的姿勢性低血壓(站起來血壓掉很多):14.3% 對 18.6%,強化組反而比較少,作者說不能排除是巧合。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎為什麼和中國的 BPROAD 結果不同? 原因還不能確定,以下都是解釋的假說: ・作者指出,BPROAD 的事件中,中風占比高(約七成),OPTIMAL-DIABETES 和多數西方資料則以冠狀動脈事件比較常見。 ・族群、病人條件、醫療環境和用藥習慣不同。 ・OPTIMAL-DIABETES 約四分之三的人原本就吃史他汀,追蹤期間 SGLT2 抑制劑(一類兼具心腎保護的糖尿病藥物)的使用也增加,可能讓事件比預期少,但沒有證明這就是結果未達顯著的原因。 目前缺乏能直接回答台灣糖尿病病人「低於 120 或低於 140 哪個好」的大型本土試驗,不能認定台灣病人一定比較像哪一個試驗。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎那我該怎麼做? 【第一步:先確定血壓量對】 在家照「722」量:連續 7 天,早晚各一次,每次量 2 遍、間隔約一分鐘。量之前坐著休息 5 分鐘,用尺寸合適的上臂式血壓計,記錄平均值。 【第二步:先到低於 130/80】 台灣 2022 年高血壓指引以居家血壓低於 130/80 為目標,美國糖尿病學會 2026 年照護標準和美國心臟學會、美國心臟病學院 2025 年指引也都以此為基本目標。台灣糖尿病學會對風險較高的人也是這個目標(下一段說明差別)。居家平均收縮壓還在 130 以上、或舒張壓 80 以上的人,這是最該先做到的事。 【第三步:要不要往 120 走,帶著紀錄和醫師討論】 美國糖尿病學會鼓勵心血管或腎臟風險高的人把收縮壓目標訂在低於 120,美國心臟學會的指引也鼓勵風險較高的人往這個方向走。這些建議寫在 OPTIMAL-DIABETES 發表之前,但單一試驗不代表它們失效。 比較值得討論進一步降壓的人: ・心血管風險高、曾有心肌梗塞或中風(病況穩定後的長期預防),或合併慢性腎臟病、蛋白尿,而且能耐受治療、能配合追蹤。 需要先請醫師重新評估的情況: ・反覆有症狀的低血壓、昏厥或跌倒、明顯衰弱。 ・近期腎功能快速惡化、難以控制的高血鉀或其他電解質異常。 ・吃藥的負擔已經影響規律服藥。 這些情況是由醫師調整方案,不是自己停藥。 試驗的 120 是用標準化量法設定的治療目標,不是每次讀數都要低於 120。你的居家目標要不要訂得更低,請帶紀錄和醫師確認。 【不管目標訂多少】 ・定期抽血看腎功能、血鉀、血鈉,調藥後尤其要照醫師安排回診。腎功能下降或血鉀偏高,常常沒有感覺。 ・不要自己停藥或加藥。 ・反覆頭暈,提早聯絡醫療團隊;昏倒、意識異常或尿量明顯減少,要立即就醫。 ・血糖、壞膽固醇、戒菸,以及醫師開的心腎保護藥物,都要一起顧好。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎台灣兩個學會的建議一樣嗎? 不完全一樣,差別主要在「風險沒那麼高」的糖尿病人: ・台灣心臟學會、台灣高血壓學會(2022 年高血壓指引):糖尿病的人,目標低於 130/80,用居家血壓或標準化的診間血壓。已有動脈硬化心血管疾病或心血管風險高、能耐受的人,收縮壓目標可以低於 120。 ・糖尿病學會(2022 年第 2 型糖尿病照護指引):一般低於 140/90;心血管風險較高或有蛋白尿的人,低於 130/80。 ・糖尿病學會(2024 年糖尿病腎臟疾病指引):糖尿病合併慢性腎臟病的人,居家血壓低於 130/80,並依耐受度考慮把收縮壓降到 120 以下,也提醒要個人化,不要忽略個別差異。 所以心血管風險高、有蛋白尿或慢性腎臟病的人,兩個學會都是低於 130/80。真正不同的是風險沒那麼高的人,一邊是 130/80,一邊是 140/90,這部分請和醫師討論。2022 年的這兩份指引都寫在 BPROAD 和 OPTIMAL-DIABETES 發表之前;糖尿病學會 2026 年的第 2 型糖尿病新建議目前還是供會員審閱的初稿,本文沒有引用。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎這個試驗會改變指引嗎? 截至 2026 年 11 月 8 日,還沒有學會因為這個試驗公布更新,以下是依現有資料的推估: ・低於 130/80 的基本目標不太可能因此改變。這個試驗比的是 120 和 140,沒有比 130;標準組平均 135,不能拿來支持放寬到 140。 ・「鼓勵降到 120」的語氣有可能變得比較保留,或加上追蹤腎功能的提醒。美國糖尿病學會 2026 年的鼓勵,主要依據 BPROAD 和 ESPRIT 兩個都在中國做的試驗,OPTIMAL-DIABETES 是不同族群的新證據。 ・單一試驗不會單獨決定。下一次指引更新,會把它和其他試驗放在一起看;這幾個試驗估計的方向都是心血管事件減少。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ⚠ 資料查核至 2026 年 11 月 8 日。本文為衛教說明,不構成個別診療建議;用藥與檢查請和您的醫師討論。 相關文章: 中風過,血壓要降到 120 以下嗎?OPTIMAL-STROKE 試驗的結果與實際做法 https://drluyy.com/posts/optimal-stroke-bp.html 量血壓高就是高血壓嗎? https://drluyy.com/bp-diagnosis.html 高血壓藥吃了就不能停嗎? 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