中風過,血壓要降到 120 以下嗎?OPTIMAL-STROKE 試驗的結果與實際做法

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 「醫師,我中風過,血壓是不是要降到 120 以下?」 2026 年 11 月,《新英格蘭醫學期刊》刊出巴西的 OPTIMAL-STROKE 試驗。曾經腦梗塞或暫時性腦缺血發作(TIA)的人,把收縮壓(血壓上面那個數字,本文血壓單位都是 mmHg)的目標訂在低於 120,和低於 140 比,四年下來重大心血管事件比較少:10.9% 對 13.5%。代價是腎功能明顯下降的人也比較多。 這篇講清楚試驗想回答什麼、結果怎麼看,以及中風過的人現在該怎麼做。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎先講結論 ① 已進入慢性期、病況穩定的人,先和醫師確認,把血壓控制在低於 130/80(收縮壓低於 130、舒張壓低於 80)。這是台灣指引對多數慢性期中風病人的建議,本文主要看正確量測的居家平均血壓。剛中風、仍在恢復期的人,目標和降壓速度要依出院計畫調整。 ② 要不要再往下,看耐受性、腦部血流和腎功能,和醫師討論,不是每個人都要低於 120。這項試驗為曾經腦梗塞或暫時性腦缺血的整體族群提供了直接證據,但約九成二的人是腦梗塞;只有暫時性腦缺血的人,人數和事件都少,還不能單獨確定好處或風險。 ③ 好處:主要心血管事件 10.9% 對 13.5%,估計相對少約兩成。 ④ 代價:腎臟事件 3.9% 對 2.2%,血鈉偏低也比較多。往下降就要定期抽血看腎功能和電解質。 ⑤ 這個結果不適用於剛中風的急性期,也不適用取栓後的頭幾天。已經控制穩定的人,不要因為這篇文章自己加藥、減藥或停藥。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎為什麼要做這個試驗? 高血壓是中風最重要、也最能改變的危險因子。中風過的人,再次中風和發生其他心血管事件的風險都高,血壓要降到多低,卻一直沒有定論。 ・有名的 SPRINT 試驗(目標低於 120 對低於 140)沒有收中風過的人。 ・日本 RESPECT 試驗(分析 1,263 人)比較低於 120/80 與一般低於 140/90 的策略,標準組若有糖尿病、慢性腎臟病或心肌梗塞病史則是低於 130/80:中風復發危險比 0.73(95% 信賴區間 0.49 到 1.11),沒有達到統計顯著;併入另外三個試驗的統合分析,相對風險 0.78(0.64 到 0.96)。 ・中國 ESPRIT 試驗(11,255 人,其中 3,022 人中風過):整體主要事件危險比 0.88(0.78 到 0.99),沒有看到中風史造成明顯的效果差異。 危險比用來比較追蹤期間事件發生的相對速率,0.79 大約是相對少 21%。 所以 OPTIMAL-STROKE 想回答:曾經腦梗塞或暫時性腦缺血、血壓偏高的人,收縮壓目標訂在低於 120,比低於 140,能不能減少重大心血管事件? ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎試驗怎麼做的? ・地點:巴西 30 個醫療院所,2019 年 8 月到 2022 年 8 月收案。 ・對象:4,368 人,平均 63.9 歲,女性 47.9%。腦梗塞約 92%,暫時性腦缺血約 8%。糖尿病約四成,心房顫動 8.7%。 ・條件:18 歲以上,曾經腦梗塞或暫時性腦缺血,收案前至少穩定 48 小時,收縮壓 130 到 180。 ・排除:失能較重(修正版 Rankin 量表 4 分以上)、已知的次發性高血壓、腎絲球過濾率低於 20 mL/min/1.73 m²。不能僅因曾有出血性中風而納入這項試驗。 ・距離中風的時間:中位 1.1 年;29% 在 120 天內收案。 ・分組:隨機分到強化組(收縮壓目標低於 120)或標準組(低於 140)。病人和醫師都知道分組,事件由不知道分組的委員會判定。 ・主要指標:心血管死亡、非致命心肌梗塞、非致命中風,或因不穩定心絞痛、心衰竭住院。 ・中位追蹤 3.9 年。 ・經費:巴西 Albert Einstein 醫院與巴西衛生部;Servier 藥廠提供固定劑量複方藥給兩組,作者說明藥廠沒有其他角色。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎結果:事件比較少,腎臟事件比較多 【血壓】 起始收縮壓約 147。追蹤期間(排除前 3 個月)平均 122.0 對 135.2,兩組相差約 13。平均用藥 3.0 種對 2.2 種。 強化組收縮壓低於 120 的比例逐漸上升:第 12 個月 55.0%,第 24 個月 62.4%,第 36 個月 68.9%。所以這比的是「目標」,不是每個人都降到 120 以下。 【主要指標】 ・強化組 10.9%(236 人),標準組 13.5%(297 人) ・危險比 0.79(95% 信賴區間 0.67 到 0.94),P = 0.007 ・在中位追蹤 3.9 年的研究期間,依兩組事件比例粗估,每 100 人約少 2.6 人發生主要事件(本文換算)。 【關鍵次要指標與檢定順序】 ・心血管死亡、非致命心肌梗塞或非致命中風:9.8% 對 11.8%,危險比 0.81(0.68 到 0.98),達到顯著。 ・任何原因死亡或主要指標各項:17.4% 對 20.2%,危險比 0.84(0.74 到 0.97),達到顯著。 ・心血管死亡:4.6% 對 4.7%,危險比 0.96(0.73 到 1.26),沒有看到明確差別。 試驗事先規定了檢定順序,到心血管死亡沒有達到顯著就停止。後續指標不再宣稱正式統計顯著,即使信賴區間沒有跨過 1,也只能作支持性或探索性解讀: ・任何原因死亡:11.7% 對 12.4%,危險比 0.94(0.79 到 1.12)。 ・中風:4.7% 對 6.4%,危險比 0.73(0.56 到 0.94)。主要是腦梗塞比較少:4.1% 對 5.9%。作者也說中風的結果應視為支持性證據,不是確認性證據。 ・出血性中風:5 人對 3 人,人數太少,看不出結論。 ・心肌梗塞 1.2% 對 1.8%,因心衰竭住院 1.4% 對 1.9%。 【次族群】 腦梗塞的人危險比 0.76(0.64 到 0.91);暫時性腦缺血只有 357 人、34 人發生主要事件,危險比 1.34(0.68 到 2.64),信賴區間很寬,看不出結論。以 65 歲和 75 歲分組的年齡分析是事後分析:65 歲以上 0.88(0.70 到 1.09),75 歲以上 0.83(0.58 到 1.20),都不能下定論。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎腎功能和其他安全性 【腎臟複合指標(估算腎絲球過濾率持續下降一半以上,或進展到末期腎病)】 3.9% 對 2.2%,危險比 1.76(1.24 到 2.50)。 多數腎臟事件是腎絲球過濾率(抽血估算的腎臟過濾能力)比起始值持續下降至少一半:3.6% 對 2.2%,而且研究只計入沒有可逆急性原因的下降。這是需要重視的腎功能變化,但不能直接解讀成已證實永久失去一半腎功能。 作者認為,部分下降可能與腎臟內部血流和過濾壓力的改變有關;研究仍無法確定哪些會恢復、哪些代表長期惡化。長期洗腎 6 人對 3 人,人數太少,不能確定風險有沒有增加。這項指標同樣受檢定順序限制,但強化組觀察到比較多,是調藥和追蹤時必須重視的訊號。 【其他】 ・嚴重不良事件整體:15.1% 對 15.3%,相近。 ・跌倒受傷:1.0% 對 1.7%;有症狀的姿勢性低血壓:0.8% 對 1.3%。本試驗觀察到的比例沒有較高,但不代表降壓不會頭暈或跌倒。 ・電解質異常(嚴重不良事件):0.7% 對 0.2%。 ・追蹤抽血曾出現血鈉低於 130 mmol/L:3.3% 對 2.2%。 這些安全性結果的信賴區間沒有經過多重比較校正,應視為需要監測的訊號,不能把每一項數字差異都當成已確證的治療效果。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎這個結果可以直接套用嗎? 有幾個限制要知道: ・病人和醫師都知道分組,可能有偏差;事件由不知道分組的委員會判定,可以減少一部分。 ・全部在巴西收案,病人比一般中風族群年輕,平均 64 歲。 ・樣本數與事件目標的修改都根據不知道分組的整體資料,但偵測較小治療效果的能力低於原先規劃。 ・疫情期間部分追蹤改用遠距回診和居家量測,兩組比例相近,約 17%。 ・失能較重、腎功能很差的人沒有收案,結果不能外推到他們身上。 同一個團隊同期發表的 OPTIMAL-DIABETES 試驗,在第二型糖尿病、心血管風險高的人身上,主要事件 6.0% 對 6.7%,沒有達到統計顯著。兩個試驗的族群和風險不同,不能直接比較;作者提到,絕對好處可能和起始風險有關,OPTIMAL-STROKE 標準組每 100 人年 4.11 件事件,約是 BPROAD 試驗的兩倍。這是作者提出的可能解釋;這些試驗的族群和主要事件定義不完全相同,跨試驗比較不能證明差異的原因。OPTIMAL-DIABETES 沒有達到顯著,也不代表已證明沒有好處。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎那我該怎麼做? 【第一步:先確定血壓量對】 照「722」量:連續 7 天,早上起床後一小時內、早餐和吃藥前,晚上睡前一小時內,各量 2 次,間隔一分鐘。先坐著休息 5 分鐘,背部和手臂有支撐、雙腳平放,用經過驗證、袖帶尺寸合適的上臂式血壓計。每筆都記錄,帶去回診。依 2022 年台灣指引,排除第一天後,分別計算早、晚平均。有心房顫動的人,請醫療團隊確認血壓計是否適合,每次至少量三次。 【第二步:先到低於 130/80】 對多數已進入慢性期、病況穩定的人,台灣 2022 年高血壓指引建議以低於 130/80 為目標,治療目標以標準化的 722 居家血壓為重要基準。剛中風、仍在恢復期的人,這份指引另列恢復期初始目標低於 140/90,要依出院計畫調整。 2021 年台灣腦中風學會指引也認為急性期過後低於 130/80 合理(依診間血壓資料)。美國心臟學會、美國中風學會 2021 年指引同樣建議多數中風合併高血壓的人低於 130/80。 如果居家平均收縮壓仍達 130,或舒張壓仍達 80,請帶紀錄回診討論調整,不要自行加藥。 【第三步:要不要往 120 走,帶著紀錄和醫師討論】 各指引對更低目標的寫法不完全相同。美國 2025 年指引的中風次級預防目標仍是診間血壓低於 130/80;歐洲 2024 年指引建議能耐受的人把收縮壓控制在 120 到 129。台灣 2022 年指引另提出,已有動脈硬化心血管疾病或心血管風險高的人,能耐受時收縮壓可以低於 120。這些建議不能合併解讀成每個中風過的人都要低於 120。 OPTIMAL-STROKE 的作者認為,病況穩定的人可以考慮較低的目標,同時監測腎功能和電解質。 比較適合討論的人:病況穩定、能耐受目前藥物、沒有反覆頭暈跌倒、能規律回診抽血。 需要先請神經科或心臟科醫師評估的情況: ・已知顱內或頸部供應腦部的動脈狹窄,尤其雙側內頸動脈或基底動脈嚴重狹窄。台灣指引提醒,這些人要先評估腦部血流和適合的降壓目標。 ・反覆有症狀的低血壓、昏厥或跌倒、明顯衰弱。 ・腎功能近期快速惡化、電解質異常。 ・失能較重,試驗沒有收這群人。 這些情況是由醫師調整方案,不是自己停藥。 試驗的 120 是治療目標,血壓以標準化量測為主,部分遠距回診用居家血壓;不是每次讀數都要低於 120。你的居家目標要不要訂得更低,請帶紀錄和醫師確認。 【不管目標訂多少】 ・定期抽血看腎功能、血鈉、血鉀,調藥後尤其要照醫師安排回診。腎功能下降常常沒有感覺。 ・不要自己加藥、減藥或停藥。 ・反覆頭暈,提早聯絡醫療團隊;昏倒、意識異常或尿量明顯減少,要立即就醫。 ・依中風原因由醫師選擇的抗血小板藥或抗凝血藥,以及降膽固醇藥、血糖控制、戒菸,都要一起顧好。 【剛中風的人不一樣】 這個試驗收的是病況穩定的人。急性期血壓由住院團隊依狀況處理,不要自己把血壓降下來。 ENCHANTED2/MT 試驗比較取栓成功後、血壓持續偏高的人,在最初 72 小時採收縮壓低於 120 或 140 到 180 的策略;低於 120 組在 90 天的失能程度較差(共同勝算比 1.37,95% 信賴區間 1.07 到 1.76)。 突然臉歪、單側手腳無力或說話不清,只要出現其中一項就立刻打 119,記下發作時間。即使症狀很快消失也要緊急評估,不要自行開車或先加吃降壓藥。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎這個試驗會改變指引嗎? 截至 2026 年 11 月 9 日,本文沒有查到因為這個試驗而發布的正式指引更新。以下是依現有資料的推估: ・低於 130/80 的基本目標不太可能因此放寬。這個試驗比的是 120 和 140,沒有比 130;標準組平均 135,不能拿來支持放寬到 140。 ・這項試驗可能增加個別患者採較低目標的證據。但它沒有直接比較低於 120 和低於 130,因此還不能量化已穩定低於 130 的人,再降到 120 以下能多得到多少好處。 ・同時可能更強調追蹤腎功能和電解質。 ・是否調整指引,仍需綜合 ESPRIT、RESPECT 等其他研究、腎臟風險與適用族群。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ⚠ 資料查核至 2026 年 11 月 9 日。本文為衛教說明,不構成個別診療建議;用藥與檢查請和您的醫師討論。 相關文章: 有糖尿病,血壓要降到 120 以下嗎?OPTIMAL-DIABETES 試驗的結果與實際做法 https://drluyy.com/posts/optimal-diabetes-bp.html 量血壓高就是高血壓嗎? https://drluyy.com/bp-diagnosis.html 高血壓藥吃了就不能停嗎? https://drluyy.com/bp-meds-stop.html 參考資料: Sampaio Silva 等,OPTIMAL-STROKE 試驗(N Engl J Med 2026):https://doi.org/10.1056/NEJMoa2612924 Liu 等,ESPRIT 試驗(Lancet 2024):https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)01028-6 Li 等,ESPRIT 中風次分析(J Am Coll Cardiol 2025):https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.07.055 Kitagawa 等,RESPECT 試驗(JAMA Neurol 2019):https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2019.2167 Yang 等,ENCHANTED2/MT 試驗(Lancet 2022):https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01882-7 2022 台灣高血壓指引:https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9121756/ 2021 台灣腦中風學會血壓指引:https://www.stroke.org.tw/files/guideline/2022_2021TaiwanStrokeSocietyGuidelines.pdf 2021 美國心臟學會/美國中風學會中風次級預防指引:https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000375 2025 美國心臟學會/美國心臟病學院高血壓指引:https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001356 2024 歐洲心臟學會高血壓指引:https://academic.oup.com/eurheartj/article/45/38/3912/7741010 SPRINT 試驗(N Engl J Med 2015):https://doi.org/10.1056/NEJMoa1511939 美國心臟學會新聞稿(2026-11-07):https://newsroom.heart.org/news/intensive-blood-pressure-control-in-stroke-survivors-lowered-risk-of-cardiovascular-events 試驗登錄 NCT04036409:https://clinicaltrials.gov/study/NCT04036409