【臨床指南】非心臟手術前的心血管評估與用藥:2024 ACC/AHA 重點(附 2022 ESC 對照) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 來源:美國梅約診所(Mayo Clinic)「Interviews with the Experts」對談 講者:Kyle Klarich 醫師(主持)、Michael Cullen 醫師(梅約心血管內科) 依據:2024 年 ACC／AHA(及多個心血管學會)非心臟手術圍手術期指南,並對照 2022 年 ESC 指南 ※ 本文為對談的中文重點整理,推薦分級(Class)以講者所述為準,可能與正式全文用字略有出入;完整條文與適應症請以指南正式版為準。僅供醫療專業與衛教參考,不構成個別診療建議。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎第一步:先問兩個「要不要停下來」的問題 指南建議採「逐步式」評估。先問: ・是不是「緊急手術」?——是,直接進開刀房,評估到此為止 ・有沒有「急性心臟事件」?——急性冠心症、急性心衰惡化、不穩定的心律不整,要先處理這些,再談手術 兩者皆否,才進入風險評估。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎第二步:評估風險 = 臨床風險 ＋ 手術風險 【臨床風險】 ・快速工具:RCRI(修訂版心臟風險指數,1999 年至今沿用超過 25 年)。六項:高風險手術、缺血性心臟病、心衰病史、腦血管疾病(中風／暫時性腦缺血)、需胰島素治療的糖尿病、肌酸酐 > 2 mg/dL。符合 ≥ 2 項屬「風險升高」。(注意:它沒納入高血壓、抽菸、高血脂、非胰島素糖尿病等,需另外納入判斷) ・進階工具:NSQIP 手術風險計算器(網頁／App 可查,變數更多) ・新指南特別強調「衰弱(frailty)」:虛弱、行動不便、體重減輕、易疲倦、看起來孱弱者,心血管風險較高——可及早展開治療目標討論、重新思考手術必要性,或安排「預康復(prehabilitation)」先改善體能 【手術風險】 ・高風險(約 ≥ 5%):胸腔手術、血管手術、實體器官移植 ・中風險:神經外科、腹腔、較大的皮膚／骨科／耳鼻喉／泌尿科手術 ・低風險:內分泌、婦科、眼科等 【合併判斷】臨床＋手術合併風險 < 1% → 屬低風險,可直接手術。多數會轉介到心臟科的病人並非低風險。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎第三步:評估功能能力(4 METs 是關鍵) 不是低風險者,就要評估「功能能力(體能)」: ・工具:Duke 活動狀態指數(DASI);也可用幾個簡單問題——能不能爬兩層樓、在平地走幾條街、耙落葉、推割草機、做輕度家事 ・門檻:能做上述活動 ≈ 可達 4 個代謝當量(METs)以上 → 通常可直接手術 ・若 < 4 METs 或「無法評估」(例如因骨科問題受限):才進一步問「還需要做什麼嗎?做了會不會改變處置(手術地點、要不要開、圍手術期用藥)?」——會改變才做。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎生物標記(NT-proBNP、肌鈣蛋白):美、歐建議不同 ・2024 ACC／AHA:若有已知心臟病、或年齡 > 65、或有心血管症狀(幾乎涵蓋所有轉介病人)——術前驗 NT-proBNP 為 2a、術前後驗肌鈣蛋白(troponin)為 2b ・2022 ESC:中／高風險病人接受高風險手術——術前及術後 1~2 天驗肌鈣蛋白給到 Class 1;利鈉肽(如 NT-proBNP)為 2a ・講者實務:不常規使用;利鈉肽多用於診斷不明或已知心衰(預後用途);肌鈣蛋白對非常高風險者(如大血管手術),主要價值是「建立基線」,方便術後判讀。「一路追肌鈣蛋白」不一定帶來好處——已知術前值可預測術後值,但尚缺大型試驗證明「術前先驗」能改變預後。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎壓力測試:大多數情況「不需要」 ・單純為了「讓病人過關」而做術前壓力測試——不需要 ・指南對下列情況給「無益處(No Benefit)」:低風險病人、或功能能力 > 4 METs、或接受低風險手術 ・唯有「同時」符合以下才考慮:高風險病人 ＋ 功能能力 < 4 METs 或未知 ＋ 接受高風險手術;而且要先問「查出來會怎麼做?」 ・關鍵:若病人無症狀,你其實是在找「左主幹／近端左前降支／多血管病變」這種「不論要不要開刀、本來就該考慮血運重建」的情況。若只是為了手術而對無症狀者做血運重建,並無實證支持。有症狀者則本就該獨立檢查。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎用藥(一)乙型阻斷劑(beta blocker):別在術前才加高劑量 ・歷史教訓:早年 DECREASE 系列試驗顯示巨大好處,但後來因「數據造假」被撤;POISE 試驗則顯示術前給高劑量乙型阻斷劑反而造成低血壓、增加中風與總死亡 ・所以:不要在手術前才開始高劑量乙型阻斷劑 ・若病人本就該用卻還沒用:要提前(約 7~14 天)、「從低劑量、慢慢加」,確認耐受 ・長期已在使用者:圍手術期繼續用(貿然停會誘發心衰惡化、心絞痛或術後快速心律不整) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎用藥(二)抗血小板(支架置放後的雙抗):美、歐做法略不同 先問一個關鍵:「當初為什麼做 PCI?」擇期 PCI 的缺血風險低於急性冠心症下的 PCI。 ・2022 ESC(講者認為較貼近實務): → 擇期 PCI:滿 30 天雙抗後,可停 clopidogrel、續用阿斯匹林去手術,術後再恢復(6 個月為 Class 1、30 天為 2a) → 急性冠心症後的 PCI:至少 3 個月雙抗;之後停 clopidogrel——滿 3 個月為 2b、滿 6 個月為 2a,術後要恢復以完成共 12 個月療程 ・2024 ACC／AHA:急性冠心症後給「等 12 個月」Class 1(若手術有時間急迫性,6 個月、甚至 3 個月常也可接受);擇期 PCI 則建議至少等 3 個月(ESC 則給到 30 天的彈性) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎用藥(三)抗凝血與「橋接」 ・直接口服抗凝劑(DOAC):半衰期短,基本上「不需要橋接」;停藥時機依腎功能與手術出血風險決定(有 App 計算器可輔助) ・warfarin(華法林,用於心房顫動):多數「不需要橋接」——BRIDGE、PERIOP-2 等試驗顯示,對非高風險者橋接沒有好處 ・真正「高風險、可考慮橋接」者:近 3 個月內中風／暫時性腦缺血(心房顫動情境)、活動性左心室血栓、高復發風險的靜脈血栓栓塞(如抗磷脂質症候群、蛋白 C／蛋白 S 缺乏);CHA₂DS₂-VASc 很高(有些指南以 > 7 為門檻,ESC／ACC／ACP 各有出入) ・人工瓣膜是「另一個主題」:低風險主動脈瓣機械瓣(雙葉、左室功能正常、無心房顫動、無血栓栓塞史)不需橋接;但機械二尖瓣、機械瓣合併左室功能不良／心房顫動／曾發生瓣膜血栓者,則需要橋接 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎用藥(四)SGLT2 抑制劑:術前停 3~4 天 ・兩邊指南一致(Class 1):非心臟手術前需停用 SGLT2 抑制劑 3~4 天 ・原因:SGLT2 抑制劑會加重圍手術期禁食造成的酮症,可能引發「正常血糖的酮酸中毒(euglycemic ketoacidosis)」——碳酸氫根下降、陰離子間隙增大的代謝性酸中毒,血中與尿中酮體上升,但血糖可能正常;症狀不典型(腹部不適、腹瀉、噁心),容易被忽略。不論有無糖尿病都可能發生 ・其他心衰藥物「繼續用」:ACE 抑制劑、血管收縮素受體阻斷劑(ARB)、ARNI、礦皮質受體拮抗劑(MRA)、以及長期使用的乙型阻斷劑——貿然停用會增加心衰惡化風險 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎一個實用心法 Cullen 醫師的總結:看到病人時,「先把手術這件事拿掉」——問自己:不論他要不要開刀,這個病人有沒有什麼是我本來就該處理的?需不需要心臟超音波、利鈉肽、壓力測試、甚至心導管? ・如果「獨立於手術你都不會做這項檢查」,那多半也不需要「為了手術」去做 ・決定好該做什麼,再把手術因素加進來 ・用藥要記的大魔王:抗血小板、SGLT2 抑制劑、乙型阻斷劑 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎重點回顧 ① 逐步式:緊急手術→直接開;急性心臟事件→先治療;否則評估風險 ② 風險 = 臨床風險(RCRI／NSQIP＋衰弱)＋ 手術風險(高:胸腔/血管/移植);合併 < 1% 可直接開 ③ 功能能力 ≥ 4 METs 通常可過;< 4 或未知才想進一步檢查(且要會改變處置才做) ④ 生物標記/壓力測試:大多非必要;壓力測試只在「高風險＋<4 METs／未知＋高風險手術」且會據以行動時考慮 ⑤ 乙型阻斷劑別術前才加高劑量;慢性者續用 ⑥ 抗血小板:擇期 PCI(ESC 30 天/6 月)、急性冠心症後(至少 3 月;美國傾向 12 月) ⑦ 抗凝:DOAC 不需橋接;心房顫動多數不橋接,近 3 月中風等高風險才橋接 ⑧ SGLT2 抑制劑術前停 3~4 天(Class 1);其他心衰藥續用 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ⚠ 本文依梅約診所專家對談的逐字稿整理,推薦分級與細節以講者所述為準,可能與正式指南用字略有出入;完整條文、適應症與各學會差異請以 2024 ACC／AHA 與 2022 ESC 非心臟手術圍手術期指南正式全文為準。本文僅供醫療專業與衛教參考,不構成個別診療建議。