【ESC 2026｜一小時掃過的重磅試驗:Fuster 與四位專家對談】 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 來源:ESC(歐洲心臟學會)2026 年會(德國慕尼黑)Late-breaking 試驗總覽對談 主持:Valentin Fuster 教授(美國紐約 Mount Sinai) 與談專家: ・Biykem Bozkurt 教授(美國貝勒醫學院,心臟衰竭專家、JACC: Heart Failure 主編) ・Paulus Kirchhof 教授(德國漢堡大學心臟與血管中心) ・Mohamad Alkhouli 教授(美國梅約診所,介入性心臟學) ・Michael Borger 教授(德國萊比錫心臟中心,心臟外科) ※ 本文為對談逐字稿的中文重點整理,數據以各試驗正式發表(多數同步刊於 NEJM)為準,僅供衛教與學術參考,不構成個別診療建議。試驗英文名稱依對談聽打整理,細節請對照大會正式議程與正式論文。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎前言 本屆 ESC 的 late-breaking session 一口氣有 55 項試驗,Fuster 帶著四位主編級專家,用一小時把最受矚目的幾項一次講完,涵蓋心肌病變、無症狀動脈硬化、抗血栓、電生理與肺高壓。以下依對談順序整理十項重點。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎① CARDIO-TTRansform｜ATTR 心肌病變:在穩定劑之上再加基因沉默藥,沒有加分 背景:轉甲狀腺素蛋白(TTR)類澱粉沉積心肌病變(ATTR-CM)現有兩類藥——「穩定劑」(如 tafamidis)與作用在基因、降低 TTR 生成的藥物。本試驗問:兩者疊加會不會更好? 設計:國際第三期,約 1,400 名 ATTR-CM 患者,隨機給 eplontersen(皮下 45 mg、每四週一次)或安慰劑,追蹤至第 140 週;多數(約六成)背景已在使用 tafamidis 等穩定劑。主要結果為心血管死亡加上復發性心血管事件。 【結果】 ✗ 兩組主要結果沒有差異(事件率約三成 vs 三成) → 在穩定劑之上再加 eplontersen,並未進一步降低風險(同步發表於 NEJM) 專家點評:雖然雙藥組把 TTR 壓得更低,卻沒有轉化成臨床好處,暗示 TTR 錯誤摺疊的抑制可能有「天花板」,光靠 tafamidis 就已接近上限。未來方向可能是「degrader(清除已沉積類澱粉)」的組合。未用穩定劑的次群組有一點好處訊號,但屬事後、僅供假說。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎② ACACIA-HCM｜非阻塞性肥厚型心肌病:心肌肌凝蛋白抑制劑,這次是陽性 背景:先前 ODYSSEY 用 mavacamten 在「非阻塞性」HCM 失敗,一度讓人以為這類藥只對阻塞性有效。 設計:多國第三期雙盲,症狀性非阻塞性 HCM 成人隨機給 aficamten(5 mg 起、最高 20 mg)或安慰劑,共 72 週;雙主要指標為第 36 週的最大攝氧量(peak VO₂)與 KCCQ 生活品質分數。aficamten 258 人、安慰劑 259 人。 【結果】 ✓ KCCQ 進步 11.4 分 vs 8 分 ✓ peak VO₂ 亦達陽性 ⚠ 約一成出現可逆的射出分率下降,約兩成有嚴重不良事件 → 生理指標陽性,但無臨床事件終點(同步發表於 NEJM) 專家點評:與 ODYSSEY 的治療效果其實幾乎重疊(一個剛好未達標、一個剛好達標),方向一致。aficamten 半衰期較短、較好調劑量,可能是這次為陽性的關鍵。意義在於:HCM 的症狀不只來自阻塞,也來自特定型態的舒張功能障礙。惟絕對差距不大,臨床意義仍待觀察。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎③ REACT(PESA 家族)｜無症狀動脈硬化,18 歲就開始 背景:Fuster 團隊 15 年來從 BioImage、PESA 一路做到更大的世代,用頸動脈與髂股動脈的(3D)血管超音波、AI 自動定量斑塊。 設計:約 1.4~1.6 萬名外表健康、18~70 歲的人,篩查無症狀動脈硬化,同步發表於 NEJM。 【結果】 ✓ 疾病最早在 18~20 歲就出現;前三個十年已有約 10% 的人有斑塊 ✓ 頸動脈／髂股動脈的病變能相當程度預測冠狀動脈疾病 → 技術便宜、無輻射、AI 導引,適合大規模早期偵測 專家點評:非侵入性偵測工具愈來愈多,真正的挑戰是「知道之後要做什麼」。Kirchhof 半開玩笑:是不是該把史他汀加進飲用水?(紐約已在做 30~49 歲、LDL>70 者的介入試驗,追蹤斑塊進展。)重點是把預防往「亞臨床階段」推。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎④ 醫護 vs REACT 世代｜「我們叫病人做的,自己都沒做」 背景:把約 1,000 名醫療體系人員(很多是醫師)與 REACT 中條件相符的 1,000 人配對,比風險因子、自我治療與頸動脈 3D 超音波。 【結果】 ・醫護的風險因子略好,但肥胖高達 46%(平均年齡才 42 歲) ・未被發現的高血脂／高血壓／糖尿病,兩組一樣多 ・對「已知」風險因子的治療反而更差:高血壓治療達標 27%(醫護)vs 46%;血糖治療 60% vs 85%;次級預防阿斯匹林在醫護只有 9% → 結論:醫療人員的「自我忽略」很明顯 專家點評:外科醫師分享上週一位同事左主幹嚴重狹窄、EF 只剩 20%,卻因為「要看診、忙」把胸痛當成運動拉傷拖著,幸好被同事逼去醫院、撐過手術。專家共識:利他是這行的美德,但別做到賠上自己——先照顧好自己才照顧得了別人。(Fuster 笑說拜託別再對介入科醫師做子研究,結果大概更慘。) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎⑤ CRHCP｜把血壓控好,失智也跟著少 背景:中國農村高血壓控制計畫(China Rural Hypertension Control Project),這次看的是「降壓與失智」的關係。 設計:高血壓患者,目標血壓 < 130/80;每組約 17,000 人、涵蓋 160 個村,由村醫每月密集追蹤(對照組為一般照護)。第 4、8 年做盲性神經認知評估(含 MMSE 等)。 【結果】 ✓ 血壓約多降 20 mmHg ✓ 第 7 年:失智減少 15%、記憶力減退減少 13%(與第 4 年數據一致,呈現穩定) → 與近期南韓研究方向一致 專家點評:高血壓、糖尿病、高膽固醇傷的是全身微血管——腦、視網膜、腎都在內,而腦的小動脈調節較固定、更禁不起傷害。臨床啟示:跟病人談預防時,除了心臟與中風,也該談「大腦與失智」——很多人為了「腦力」比為了「心臟」更願意改變生活型態。也再次示範亞洲農村大型研究的高品質。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎⑥ A-CLOSE｜高缺血風險支架術後,單用 clopidogrel 夠不夠? 背景:低風險患者置放支架滿 12 個月後多改單一抗血小板;本試驗聚焦「高缺血風險」族群。 設計:高風險患者於支架術後滿 12 個月,隨機比較 clopidogrel 單用 vs clopidogrel＋阿斯匹林雙抗,看非劣性。 【結果】 ✓ clopidogrel 單用對雙抗達「非劣性」 ・但雙抗缺血事件較少、單用出血較少——典型的取捨 專家點評:沒有帶來太多全新的東西,仍是老問題:實務上誰來決定這個取捨?我們的缺血／出血風險評估工具夠精準到能個別化嗎?趨勢是「抗血小板有時愈少愈好」,而且背景治療(史他汀、SGLT2 抑制劑、GLP-1)也在改變整體血栓與發炎環境。對外科而言,單抗與雙抗一樣好是好消息(要開刀比較安全)。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎⑦ SINGLE-AF｜中度中風風險的心房顫動,該不該抗凝? 背景:心房顫動(AF)中風風險評分(CHA₂DS₂-VASc)落在「中間地帶」——男性 1 分、女性 2 分——一直缺隨機證據。 設計:南韓多中心開放標籤優越性試驗,近 2,000 名此類 AF 患者,隨機給口服抗凝劑(DOAC)或不抗凝;主要為中風／全身性栓塞／出血／心血管死亡的複合終點,追蹤 24 個月。平均年齡 60 歲、23% 女性。 【結果】 ✓ 複合終點:DOAC 0.5% vs 不抗凝 1.5% ✓ 單看中風:0.3% vs 1.1% → 偏向支持抗凝(同步發表於 NEJM) 專家點評:0.5% vs 1.5% 在個人層次算不算大?當事件真的發生時就很大。多數專家認為這會把抗凝適應症往「中度風險」擴張。Kirchhof(2016 ESC 指引作者)指出挪威全國資料也看到幾乎一致的事件率,可信度高;但也提醒事件數少、估計不精確,且 CHA₂DS₂-VASc 的預測力接近擲硬幣,未來要納入「AF 負荷(在 AF 的時間)」等更好的指標。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎⑧ VIRTUES-PM／ICD｜心律器/去顫器,AI 遠端追蹤取代回診 背景:裝了節律器(PM)或去顫器(ICD)的病人,能不能不用回診,改由 AI 遠端監測? 設計:加拿大隨機試驗,PM 約 800 人、ICD 逾 1,000 人,隨機分「到院追蹤」vs「雲端＋AI 遠端監測」;看安全性複合(中風、心血管／裝置相關住院)、成本與療效。 【結果】 ✓ 虛擬＋AI 監測與標準照護一樣安全、有效 ✓ 成本更低 ・病人端用紅／黃／綠燈回饋,簡單直覺、降低醫病雙方負擔 專家點評:對幅員遼闊、資源有限的加拿大特別實用,也適用於一般體系(含 LVAD 遠距照護)。「簡單就是極致的精緻」——但擁抱 AI 的同時仍要用試驗確認它持續安全。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎⑨ LAACS-2｜開心手術時要不要順手關左心耳? 背景:心臟外科開胸時「順手」結紮左心耳(LAA)預防中風,之前的 LAACS(200 人)只看到不顯著的正向趨勢。 設計:1,500 人的隨機試驗(丹麥、西班牙巴塞隆納、瑞典哥特堡),追蹤 5 年的中風／TIA;手術以冠狀動脈繞道為主(約六成),其餘為瓣膜。 【結果】 ✗ 整體未達統計顯著 ✓ 唯有 CHA₂DS₂-VASc ≥ 3 的次群組,關左心耳有較佳結果 → 不支持在低風險者常規加做;血栓風險高者(不論有無 AF)可考慮 專家點評:對比 LAAOS III(2021, NEJM)在「已有 AF」患者顯示中風降 30%——沒有 AF 時,抗凝與關左心耳都幫不上忙,因為心房來源的中風本就少。可能真正獲益的是「未來會發生高負荷 AF」的人。外科實務:有 AF 就關;沒有 AF 病史、除非 CHA₂DS₂-VASc 高,多數不常規加做,以免拉長體外循環時間。更大的 LAACS-3 一兩年後見分曉。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎⑩ PADN-PH-LHD｜左心衰竭引起的肺高壓:肺動脈去神經,早期結果亮眼 背景:左心疾病引起的肺高壓(PH-LHD)中,有一群是「血管收縮型」(肺血管阻力高)。假說是阻斷交感神經可能對這類患者有幫助。 設計:中國,264 名合併心房顫動、續發於心衰的肺高壓患者,隨機接受肺動脈去神經(PADN,於遠端主肺動脈與左肺動脈分叉處)或不去神經,追蹤 2 年。 【結果】 ✓ 主要複合結果:PADN 組 25% vs 對照組 51% ・含心衰惡化／移植、六分鐘走路距離下降等 → 追蹤雖短,但下降幅度可觀 專家點評:這是針對肺高壓的療效兼安全性試驗,方向令人好奇;PH-LHD 長期缺乏有效介入,若後續研究能重現,將是重要的一步。(本段對談在此告一段落。) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎一句話回顧 ① ATTR-CM:穩定劑之上再加基因沉默藥(CARDIO-TTRansform)沒有加分——可能已達抑制天花板。 ② 非阻塞性 HCM:aficamten(ACACIA-HCM)生理指標轉陽,半衰期短好調劑量是關鍵。 ③ 無症狀動脈硬化 18 歲就開始(REACT／PESA),預防要往亞臨床階段推。 ④ 醫護「自我忽略」嚴重:該以身作則。 ⑤ 把血壓控好,失智與記憶退化都跟著少(CRHCP)。 ⑥ 高缺血風險支架術後,clopidogrel 單用非劣於雙抗(A-CLOSE),關鍵在個別化取捨。 ⑦ 中度風險 AF 也偏向抗凝(SINGLE-AF)。 ⑧ 心律器／去顫器可用 AI 遠端追蹤,一樣安全、更省(VIRTUES)。 ⑨ 開心手術別常規關左心耳,血栓高風險者才考慮(LAACS-2)。 ⑩ 左心衰竭肺高壓:肺動脈去神經(PADN)早期結果亮眼,待驗證。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ⚠ 本文依 ESC 2026 專家對談的逐字稿整理,僅反映對談中提及的數據與觀點;試驗英文名稱、樣本數與統計細節以大會正式議程與各試驗正式發表(多數同步刊於 NEJM)為準,不構成個別診療建議。