【ESC 2026 臨床指南】心血管疾病與慢性腎臟病:心腎共病的第一份聯合指南(STAMP 五步驟) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 來源:歐洲心臟學會(ESC)2026 年會(德國慕尼黑)指南場次發表,全文刊於《歐洲心臟期刊》(European Heart Journal) 指南:2026 ESC 心血管疾病與慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease,CKD)管理指南——ESC 與歐洲腎臟學會(European Renal Association)首度聯合制定 共同主席:Will Herrington 教授(腎臟科)、Kevin Damman 教授(心臟科) ※ 本文為指南發表演講的中文重點整理,推薦分級(Class)與證據等級(LOE)均依演講所述;完整條文、流程圖、適應症門檻請以 European Heart Journal 正式全文為準。僅供醫療專業與衛教參考,不構成個別診療建議。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎為什麼現在需要這份指南? ・心與腎是雙向的惡性循環:腎絲球過濾率(eGFR)低於 60 就開始增加心血管風險,若合併尿液白蛋白(蛋白尿),風險再往上跳;不只動脈粥狀硬化疾病(心肌梗塞、中風),嚴重腎病時「非動脈硬化」的心臟問題也很常見 ・數字很驚人:一次心衰住院後的 6 個月內,發生腎衰竭的風險增加約 30 倍,而且至少持續 3 年;即使沒有心衰,一次心肌梗塞或中風後,腎衰竭風險也增加 2~3 倍 ・規模:全球約 8 億成人有慢性腎臟病(歐洲約 1 億);慢性腎臟病預計在未來 2~3 十年內躍升為全球前五大死因之一;世界衛生組織(WHO)2025 年也發出改善腎臟健康的指示 ・關鍵轉折——「可行動的證據」出現了:大型隨機試驗證實 SGLT2 抑制劑(三項)、GLP-1 受體促效劑 semaglutide(一項,如 FLOW 試驗)、非類固醇礦皮質受體拮抗劑 finerenone(兩項糖尿病腎病試驗)能改變預後。所以這不只是「該做」,而是「該盡快做」。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎核心口訣:STAMP on CKD 指南用一個好記的縮寫串起整套做法(STAMP,像「蓋章根除 CKD」): ・S — Screen 篩檢 ・T — Triage 分級分流 ・A — Address risk 處理風險(講者強調:這個 A 也該是 Action,別把它丟給別人) ・M — Modify approaches 依腎功能調整治療 ・P — Plan healthcare services 規劃醫療服務 前半(S、T、A)是「在心血管病人身上及早找出並處理腎病」;後半(M、P)是「當病人已有腎病時,心血管治療要怎麼調整」。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎S 篩檢:誰要篩、用什麼篩 ・誰:所有新發生心血管疾病的病人都應篩檢慢性腎臟病(你會很意外有多少人其實已經有腎病) ・怎麼篩:除了大家都會驗的血清肌酸酐(換算 eGFR),更要把「尿液」帶進心臟科門診——不是只用尿試紙,而是送檢驗室測「尿液白蛋白與肌酸酐比值(UACR)」(單次尿即可,單位 mg/mmol 或 mg/g) ・新發現時要判斷「慢性 vs 急性」:突然、非預期的 eGFR 下降要先想到急性腎損傷(AKI);確認為慢性腎臟病後,所有病人都應做基本風險分級 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎T 分級:用 KDIGO 熱圖 ・沿用大家熟悉的 KDIGO 熱圖:綠(正常風險)、黃(中度)、橘(高)、紅(極高)——對腎衰竭風險特別鮮明,也對應各種心血管疾病風險 ・G 分期(依 eGFR):eGFR < 60 屬 G3;G5 稱為「腎衰竭」——是最嚴重、開始出現症狀、要考慮透析的階段 ・A 分期(依蛋白尿):A1／A2／A3 取代舊的「正常／微量／大量白蛋白尿」;要記的門檻很簡單——A2 起於 3 mg/mmol、A3 起於 30 mg/mmol(換算 mg/g 各乘以 10,即 30 與 300) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎A 處理風險:一發現就開始治療,別拖 ・原則:每個慢性腎臟病病人一被找出來,就該啟動治療。你只需要知道三件事——是否糖尿病、eGFR、尿白蛋白程度 ・基礎:戒菸、減重等一般風險處置;史他汀(statin)類降脂治療(細節另場) ・關鍵新藥,建立在 ACE 抑制劑或血管收縮素受體阻斷劑(ARB)之上(用來延緩腎病進展、控血壓、降心血管風險): → SGLT2 抑制劑:廣泛使用,不論有無糖尿病 → 若合併「持續蛋白尿 + 糖尿病腎病」:再加上 finerenone 與 semaglutide ・要拿到最高等級(1A)建議,需符合各試驗納入時的 eGFR 與 UACR 條件 ・沒有「最佳用藥順序」的實證,但對最高風險者,應盡快「啟動、調量、併用」這些藥;先把這些有實證又划算的治療建立起來,再去細調血糖與血壓 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎M 依腎功能調整:心臟衰竭 (本指南與剛發表的 ESC 心衰指南大致一致) ・有鬱血就用 loop 利尿劑;只要 eGFR > 20,SGLT2 抑制劑就是所有「心衰＋腎病」病人的基礎治療(FMT) ・射出分率降低型心衰(HFrEF):RAS 抑制劑、乙型阻斷劑為 Class 1 ・礦皮質受體拮抗劑(MRA)依射出分率分流(與心衰指南略有不同,因為依基線 eGFR 與射出分率有療效異質性的統合分析證據): → 射出分率 < 40%:用類固醇型 MRA → 射出分率 ≥ 40%:為 2A 建議,此時也可使用非類固醇型 MRA(finerenone) ・提醒:eGFR < 30 時,除了 SGLT2 抑制劑,其他基礎/額外藥物治療的證據其實不多 ・代償失調性(急性)心衰:這是心衰中風險最高、且對利尿劑「抗性」最強的一群——要給「足量」,也就是較高劑量的 loop 利尿劑;有基線腎病者盡早啟動 SGLT2 抑制劑;因利尿劑抗性,可考慮「前置合併利尿」(如 acetazolamide 加 thiazide);並隨時評估利尿反應、據以調整劑量 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎M 依腎功能調整:冠狀動脈疾病與抗凝 冠狀動脈疾病: ・慢性冠心症:即使腎病病人出血風險較高,仍有史他汀降脂與抗血小板治療的適應症;擇期經皮冠狀動脈介入(PCI)後,雙抗血小板(DAPT)療程可考慮縮短 ・急性冠心症(重要):不要因為腎功能而延遲「即刻/早期侵入性策略」——這些可能救命的治療,在腎病病人身上療效與非腎病者相似;同樣可考慮 DAPT 去階或縮短 抗凝(心房顫動/血栓栓塞,腎病者高出血風險): ・eGFR 30~60:偏好直接口服抗凝劑(DOAC)勝過維生素 K 拮抗劑 ・eGFR 更低一些:偏好第 Xa 因子抑制劑 ・eGFR < 15 或透析:是否抗凝、用哪種都要「高度個別化」,略偏好低劑量第 Xa 因子抑制劑或維生素 K 拮抗劑 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎顯影劑與腎損傷 ・腎病病人接受含顯影劑的檢查或治療,顯影劑相關急性腎損傷風險較高——但同樣「不要為此延誤」及時的診斷與治療 ・重點觀念:顯影劑相關急性腎損傷造成的「永久傷害」其實罕見,且幾乎總是被檢查/治療的好處蓋過 ・當 eGFR < 30:建議使用特定顯影劑與「節省顯影劑」的操作方案,並可考慮術前後靜脈輸液水化 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎關鍵訊息回顧 ① 所有心血管病人都要篩腎:用血清肌酸酐換算的 eGFR＋單次尿液白蛋白 ② 多數病人由所有臨床醫師一起管理心與腎風險:ACE 抑制劑/ARB、史他汀、SGLT2 抑制劑;若合併糖尿病腎病與蛋白尿,再加 GLP-1 受體促效劑與非類固醇 MRA ③ 腎功能會改變標準治療:例如基礎藥物治療要看基線 eGFR、代償失調性心衰需要較高劑量 loop 利尿劑 ④ 冠心症＋腎病=高出血風險,可能縮短 DAPT 療程;抗凝偏好 DOAC 勝過維生素 K 拮抗劑,eGFR 更低時偏好第 Xa 因子抑制劑 ⑤ 顯影劑造成的永久腎傷害罕見,幾乎總是利大於弊——別延誤影像與介入 ⑥ 規劃醫療服務、加強與病人的溝通與衛教,並盡量減少心血管治療的延誤(指南另有「病人版」與口袋指南 App) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ⚠ 本文依 ESC 2026 心腎聯合指南發表演講的逐字稿整理,推薦分級與證據等級以演講所述為準,可能與正式全文用字略有出入;完整條文、適應症門檻(eGFR/UACR)與流程圖請以《歐洲心臟期刊》正式發表為準。本文僅供醫療專業與衛教參考,不構成個別診療建議。