━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 「醫師,我脂蛋白(a) 很高,有沒有藥可以降?」 2026 年 11 月,《新英格蘭醫學期刊》刊出第一個測試「降脂蛋白(a) 能不能減少心血管事件」的大型試驗完整結果。藥物把脂蛋白(a) 降了將近八成,但在這群已有心血管疾病的人身上,追蹤近 5 年,沒有看到心肌梗塞、中風或心血管死亡減少。 這篇講清楚這個試驗想回答什麼、結果是什麼,以及脂蛋白(a) 偏高的人現在該怎麼做。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎先講結論 ① 試驗藥物 pelacarsen 一年後把脂蛋白(a) 降了約 78%,但主要心血管事件和安慰劑相近:12.3% 對 12.1%,沒有看到減少。 ② 作者又從多種角度做探索性分析:持續用藥、降得比較多、各種次族群,都沒有顯示明確好處。 ③ 這個結果只適用於 pelacarsen、已有心血管疾病的人。其他機轉的降脂蛋白(a) 藥,還在做各自的試驗。 ④ 脂蛋白(a) 仍是有用的風險指標,一生驗一次的建議不變。 ⑤ 偏高的人,現在的重點仍是把壞膽固醇、血壓、血糖、菸等能控制的風險顧好。目前沒有藥物或保健品被證實能藉由降脂蛋白(a) 減少心臟病。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎為什麼要做這個試驗? 脂蛋白(a) 是一種像壞膽固醇的顆粒,多綁了一段蛋白質。它的高低主要由基因決定,飲食和運動通常不會讓它大幅下降;史他汀也不是降脂蛋白(a) 的藥,但仍能靠降低壞膽固醇減少心血管風險,不能因此停藥。文獻估計,全球約五分之一人口超過 50 mg/dL,不同族群比例不同。 基因研究和觀察研究都發現,天生脂蛋白(a) 比較高的人,心肌梗塞和主動脈瓣狹窄比較多。這些研究支持脂蛋白(a) 可能參與致病。但用藥把它降下來,能不能減少心臟病,還要靠隨機試驗驗證。 但過去沒有藥能專門把它降很多,這個推測一直無法驗證。pelacarsen 是一種反義寡核苷酸,可以讓肝臟少製造脂蛋白(a) 的一個關鍵成分。 所以 Lp(a)HORIZON 試驗想回答:已經有心血管疾病、脂蛋白(a) 偏高的人,在標準治療之外再把脂蛋白(a) 大幅降下來,能不能減少心血管事件? ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎試驗怎麼做的? ・對象:42 國、隨機分派 8,350 人,分析 8,322 人,平均 59.7 歲,女性 27%。都有心血管疾病(76.6% 曾心肌梗塞,另有缺血性中風或有症狀的周邊動脈疾病),脂蛋白(a) 至少 70 mg/dL,中位數 236 nmol/L(兩種單位不能固定換算)。 ・背景治療很完整:77.6% 吃高強度史他汀,壞膽固醇中位數 64.6 mg/dL,收縮壓平均 125 mmHg。 ・分組:隨機、雙盲,每月皮下注射一次 pelacarsen 80 mg 或安慰劑。 ・主要指標:心血管死亡、非致命心肌梗塞、非致命中風,或需要住院的緊急冠狀動脈血流重建治療。 ・中位追蹤 4.7 年。 ・經費:諾華(Novartis)。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎結果:數字降了,事件沒有減少 【脂蛋白(a)】 一年後,兩組中位數分別是 64.4 和 233.4 nmol/L;依研究模型估計,比起基線降了 78.4% 對 3.2%。整段追蹤的平均降幅約 74%。 【主要指標】 ・pelacarsen 組 12.3%(511 人),安慰劑組 12.1%(503 人) ・危險比 1.02(95% 信賴區間 0.90 到 1.15),P = 0.76 ・脂蛋白(a) 更高(至少 90 mg/dL)的次族群:兩組都是 12.3%,危險比 1.00 【各項】心血管死亡 3.0% 對 3.2%,非致命心肌梗塞都是 5.5%,非致命中風 2.9% 對 2.7%,緊急血流重建 2.6% 對 2.5%,任何原因死亡 5.7% 對 5.9%。這些都沒有顯示明確的組間差異。 兩條累積事件曲線,整體上幾乎疊在一起。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎會不會是很多人沒打完藥?作者又做了延伸分析 pelacarsen 組有 35.1% 因各種原因提早停藥(安慰劑 18.3%),所以有人懷疑是藥沒打夠。同一批作者在《NEJM Evidence》發表延伸分析,這些分析是在資料鎖定前、還不知道主要結果時規劃的: ・依用藥期間分析(包含停藥後最多 112 天的事件):9.1% 對 10.4%,危險比 0.98(0.85 到 1.12)。 ・完成試驗、沒有超過 60 天用藥中斷的人:11.0% 對 10.1%,危險比 1.09(0.89 到 1.34)。 ・算進第二次、第三次事件:644 次對 646 次,幾乎一樣。 ・3 個月時降了至少 170 nmol/L,或降到 69.5 nmol/L 以下的人:都沒有比安慰劑好。 ・依起始脂蛋白(a)、壞膽固醇、發炎指數、距離先前心血管事件多久分組,也都沒有看到好處。 這些分析都沒有顯示明確的臨床效益,但屬於探索性證據,沒有校正多重比較。尤其依「後來有沒有持續用藥」「降了多少」分組,已經不是隨機比較,不能證明所有規律用藥或反應好的人都不可能受益。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎副作用 ・全身不適及類流感反應:31.9% 對 5.8% ・注射部位反應:25.6% 對 2.9% ・因副作用永久停藥:20.6% 對 7.5% ・經專家判定為確定或很可能的全身性嚴重過敏反應:19 人(0.5%)對 0 人。另有 8 人因過敏反應住院,沒有過敏反應相關死亡。 ・2023 年 3 月出現一例疑似嚴重過敏後,試驗要求在醫療監督下注射;6 個月後才恢復居家注射。 ・嚴重不良事件整體:37.3% 對 41.1%,但不能單看這個數字就說藥比較安全。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎為什麼沒有看到預期的效益?作者提出的可能 這些是推測,試驗沒有證明: ・基因研究看的是「一輩子都比較低」,這個試驗只降了幾年,可能不一樣。 ・參與者的壞膽固醇和血壓已經控制得很好,可能讓額外的好處看不出來。 ・收的都是已經有心血管疾病的人,沒有心血管疾病的人結果可能不同。 延伸分析的作者也提出另一種可能:對已有心血管疾病的人,脂蛋白(a) 雖然能標示風險,卻未必是能靠這種藥改善預後的標靶。這仍待驗證,不能從單一藥物試驗推論脂蛋白(a) 不會致病,或檢測沒有價值。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎其他新藥還在等 ・olpasiran、lepodisiran(小干擾 RNA,幾個月或半年打一次)和口服的 muvalaplin,心血管結果試驗都還在進行。截至 2026 年 11 月 8 日,這三種藥都還沒有公布心血管結果。 ・早期試驗顯示它們能大幅降低脂蛋白(a),但各研究的劑量、檢驗方法和時間點不同,不能直接比高低,也不能據此認定能減少心肌梗塞或中風。 ・有些試驗也納入還沒發生重大心血管事件、但整體風險較高的人。 ・這些藥機轉和 pelacarsen 不同,結果不一定一樣。目前都還沒有上市。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎那我該怎麼做? 【還沒驗過】 2026 年美國 ACC/AHA 指引建議成人至少驗一次脂蛋白(a);歐洲 ESC/EAS 指引和台灣脂質與動脈硬化學會共識也支持至少一次。這個試驗沒有檢驗「篩檢有沒有用」,不能據此認為不需要驗。它能幫醫師評估整體風險,尤其家族有人很年輕就心肌梗塞或中風的人。 國健署公費成人健檢沒有這一項,部分院所提供自費加驗;你的健檢方案有沒有包含、費用多少,請向院所確認。 【驗出來偏高】 ・把能控制的顧好:壞膽固醇、血壓、血糖、體重,不抽菸。醫師會把脂蛋白(a) 納入整體風險評估,可能因此建議更積極控制壞膽固醇;實際目標依病史和整體風險決定。 ・不要花錢買號稱能降脂蛋白(a) 的保健品:沒有可靠證據證明它們能藉由降脂蛋白(a) 減少心血管事件。 ・一等親可以考慮也驗一次。 ・目前沒有專門降脂蛋白(a)、又證實能減少心臟病的藥。偏高不代表一定會發病,但值得和醫師一起評估整體風險、做好已有證據的預防,不需要等新藥才開始處理。 【已經有心臟病】 照醫師開的藥規律吃,控制好壞膽固醇和血壓,這些都有大型試驗證實有效。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ⚠ 資料查核至 2026 年 11 月 8 日。本文為衛教說明,不構成個別診療建議;用藥與檢查請和您的醫師討論。 相關文章: 脂蛋白(a):藏在基因裡的隱形兇手 https://drluyy.com/lipoprotein-a.html 降 Lp(a) 能救心臟嗎?(2026 年 9 月新聞稿整理) https://drluyy.com/posts/pelacarsen-lpa-horizon-2026.html 參考資料: 2026 ACC/AHA 血脂異常指引:https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001423 2025 ESC/EAS 血脂指引更新:https://academic.oup.com/eurheartj/article/46/42/4359/8234482 NHLBI 工作小組,脂蛋白(a) 建議(J Am Coll Cardiol 2018):https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.11.014 Cho 等,Lp(a)HORIZON 試驗(N Engl J Med 2026):https://doi.org/10.1056/NEJMoa2610159 Nissen 等,Lp(a)HORIZON 延伸分析(NEJM Evidence 2026):https://doi.org/10.1056/EVIDoa2600373 試驗登錄 NCT04023552:https://clinicaltrials.gov/study/NCT04023552