生酮後膽固醇飆高,真的沒關係嗎?

【醫療新知】生酮後膽固醇飆高,真的沒關係嗎?——「瘦體型高反應者(LMHR)」研究一次看懂 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 「醫師,我吃生酮兩年,瘦了、血糖也變好,可是壞膽固醇從 120 飆到 300。網路上說我是『LMHR』,這種膽固醇高沒關係,是真的嗎?」 這幾年門診越來越常聽到這個問題。這篇把「瘦體型高反應者」(Lean Mass Hyper-Responder,簡稱 LMHR)的來龍去脈、支持與反對的證據,以及吃生酮的人膽固醇飆高該怎麼辦,一次講清楚——每個重點都標明出處。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎先講結論 ① 偏瘦的人吃生酮或極低醣飲食,壞膽固醇可能明顯上升:正常體重成人的隨機試驗統合分析顯示,生酮飲食的壞膽固醇比對照飲食平均高約 42 mg/dL;至於一般使用者有多少比例會「嚴重」升高,目前還不確定。 ② 「LMHR 的高膽固醇沒關係」這個說法,目前沒有可靠證據支持。曾被用來支持這個說法的 2025 年 KETO-CTA 追蹤研究,已經在 2026 年撤稿。 ③ 壞膽固醇會造成動脈硬化,是被大量研究確認的因果關係;濃度越高、累積時間越久,影響越大。 ④ 以目前的證據,不能把 LMHR 的高膽固醇當作無害。2026 年美國血脂指引直接點名:生酮飲食可能造成嚴重高膽固醇;壞膽固醇 ≥190 mg/dL 屬於終身心血管風險高的族群,建議使用降膽固醇藥。 ⑤ 如果你吃生酮後膽固醇飆高,請跟醫師討論:再驗一次、加驗載脂蛋白 B 和脂蛋白(a)、排除其他原因,再決定調整飲食或用藥。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎LMHR 是什麼? 「瘦體型高反應者」這個概念,是軟體工程師出身的 Feldman 在 2017 年根據低醣社群的網路分享提出的;2022 年,Norwitz、Feldman 等人發表問卷分析和病例系列。定義是吃低醣或生酮飲食之後,同時出現—— ・壞膽固醇(低密度脂蛋白膽固醇)≥200 mg/dL ・好膽固醇(高密度脂蛋白膽固醇)≥80 mg/dL ・三酸甘油酯 ≤70 mg/dL 而且這些人多半偏瘦。 這篇研究的資料來自網路問卷:548 位吃低醣飲食的成人自己填寫數據,其中 100 人(18%)符合上述條件,他們吃低醣後的壞膽固醇平均是 320 mg/dL,身體質量指數平均 22.0,比其他人(24.6)瘦;而吃低醣「之前」,兩組的壞膽固醇其實差不多(中位數 133 vs 135 mg/dL)。這些自己回報的數據顯示,壞膽固醇大幅上升發生在限制醣類之後;不過問卷研究本身不能確立因果。 作者提出「脂質能量模型」來解釋:偏瘦的人減少醣類後,身體更依賴脂肪當能量來源,肝臟分泌更多運送脂肪的脂蛋白,最後造成壞膽固醇和好膽固醇都上升、三酸甘油酯下降。 兩個重要但常被忽略的細節: ・同一篇研究的 5 個案例,在每天加回 50–100 公克醣類後,壞膽固醇下降了 100 到 480 mg/dL 不等(最極端的從 665 降到 185)。 ・作者自己也寫明:這篇研究「不應被解讀為 LMHR 在心血管上是安全的」。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎支持「沒關係」的證據:KETO-CTA 研究 【2024 年:橫斷面比較】 KETO-CTA 研究招募了吃生酮至少 2 年、壞膽固醇很高的人做冠狀動脈電腦斷層。2024 年的論文把其中 80 人跟另一個世代研究(邁阿密心臟研究)的 80 位一般人配對比較:生酮組平均已吃 4.7 年,壞膽固醇平均 272 mg/dL(最高 591);兩組的冠狀動脈鈣化分數和斑塊量沒有明顯差異,壞膽固醇高低也跟斑塊量沒有相關。 但這個研究有幾個重要限制: ・它只是「同一個時間點」的比較,看不出斑塊會不會隨時間增加。 ・參加者是透過社群媒體招募,入選條件限制了血糖、血壓和發炎指數,並排除第二型糖尿病等疾病——是經過嚴格篩選、非常健康的一群人。 ・對照組中有 33% 在吃降血脂藥,體重也比較重,兩組並不完全可比。 ・研究經費來自「公民科學基金會」(Citizen Science Foundation),其創辦人兼會長 Feldman 也是作者之一。 【2025 年:追蹤一年的論文——已撤稿】 2025 年 4 月,同一團隊發表了追蹤一年的結果,標題是「斑塊可預測斑塊,載脂蛋白 B 則否」(Plaque Predicts Plaque, ApoB Does Not),意思是:在這個研究中,斑塊進展跟原本的斑塊量有關,但沒有觀察到跟載脂蛋白 B 或壞膽固醇有關。這篇在網路上常被拿來當作「LMHR 膽固醇高沒關係」的證據。 後來發生的事: ・發表後就有學者投書期刊,質疑研究沒有對照組、只追蹤一年,以及沒有把事先登錄的主要結果(非鈣化斑塊體積的變化)當成報告重點,可能有「選擇性報告」。 ・依試驗登錄網站的紀錄,研究在 2021 年 10 月開始,2023 年 2 月才送出登錄,相隔約 16 個月。 ・2026 年 1 月,期刊對這篇論文發出「關注聲明」,指出資料或分析的完整性有疑慮。 ・2026 年 3 月,期刊刊出撤稿訊息(撤稿通知收錄於 5 月的期號)。撤稿聲明寫明:撤稿是由作者和期刊編輯共同提出,因為研究方法的問題影響了資料的可靠性,「錯誤大到無法用更正來修補」。 ・根據 Retraction Watch 的報導,作者中的 Norwitz、Soto-Mota 和 Feldman 表示,他們在發表後才取得原始資料,發現異常後通知期刊。共同作者 Earls 是負責斑塊分析的軟體公司的醫療長;據期刊代表說明,他投稿時申報了任職關係,並在論文獲接受時向期刊申報持有該公司股份,但刊出的利益衝突聲明沒有列出持股資訊。 同一團隊在 2026 年 1 月另外貼出重新分析的預印本(改用其他分析軟體),結論不變,但它還沒有經過同儕審查,經費也來自同一個基金會。 所以:這篇曾被用來支持「LMHR 的高膽固醇不會讓斑塊變多」的論文已經撤稿,不能再當作可靠證據引用。 【一個知名的個案實驗】 Norwitz 本人曾做過一個自我實驗:每天加吃 12 片 Oreo 餅乾(約多 100 公克醣類)連續 16 天,同時補充外源性酮體維持生酮狀態,壞膽固醇從 384 降到 111 mg/dL。3 個月的洗除期後,改吃高強度降膽固醇藥(rosuvastatin 每天 20 毫克),壞膽固醇從 421 最低降到 284 mg/dL。這只是一個人的實驗,不能推廣成「餅乾比藥有效」,作者也強調「不應被當作健康建議」;但它提示,部分人的嚴重高膽固醇跟飲食有關。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎反對「沒關係」的證據:硬很多,而且來自獨立研究 【偏瘦的人吃生酮,壞膽固醇真的會大升】 ・挪威隨機試驗:正常體重的年輕人吃每天少於 20 公克醣類的飲食 3 週,壞膽固醇從 2.2 升到 3.1 mmol/L(約 85 升到 120 mg/dL),比對照組多 44%,個人上升幅度從 5% 到 107% 都有。 ・瑞典隨機交叉餵食試驗:健康、正常體重的年輕女性吃生酮 4 週,壞膽固醇比對照飲食平均高 1.82 mmol/L(約 70 mg/dL),而且每一位都上升;載脂蛋白 B 也上升。 ・統合分析(3 個隨機試驗,身體質量指數 < 25 的成人):生酮飲食的壞膽固醇比對照飲食平均高 1.08 mmol/L(約 42 mg/dL),載脂蛋白 B 也較高。 ・對照:另一個以一般(多數偏胖)族群為主的統合分析,低醣飲食的壞膽固醇只比低脂飲食平均高約 0.16 mmol/L(約 6 mg/dL)。兩個分析的飲食和對照組不同,不能直接證明體型是原因,但提示正常體重的人可能反應更大。 【壞膽固醇會造成動脈硬化,是因果關係】 ・歐洲動脈硬化學會 2017 年的共識聲明,整合超過 200 個研究、超過 200 萬人,結論是:證據「明確確立」壞膽固醇會造成動脈硬化性心血管疾病,而且風險取決於濃度和累積的時間。 ・基因研究(孟德爾隨機化,31 萬人):天生壞膽固醇每低 1 mmol/L(約 39 mg/dL),冠心病風險低約 55%——時間拉得越長,影響越大。 ・降膽固醇藥試驗的統合分析(26 個試驗、約 17 萬人):壞膽固醇每降 1 mmol/L,重大血管事件少約 22%,而且沒有看到「降到某個程度就沒好處」的門檻。 ・一項基因定序研究:跟壞膽固醇 < 130 mg/dL 且沒有家族性高膽固醇血症基因的人相比,壞膽固醇 ≥190 但沒有這類基因的人,得冠心病的勝算約 6 倍;有基因的人約 22 倍。(這不是專門針對 LMHR 的估計。) 【好膽固醇高、三酸甘油酯低,不能抵銷】 LMHR 常被說「好膽固醇很高、三酸甘油酯很低,所以沒關係」。但會鑽進血管壁、造成動脈硬化的,是含載脂蛋白 B 的顆粒。英國生物銀行的大型分析發現,把載脂蛋白 B、非高密度脂蛋白膽固醇和三酸甘油酯一起放進模型時,只有載脂蛋白 B 跟心肌梗塞有獨立相關。個人風險當然還受到血壓、吸菸、糖尿病等因素影響,但高好膽固醇、低三酸甘油酯,不能當作忽略壞膽固醇嚴重升高的理由。 【臨床案例】 血脂門診也陸續報告:3 位吃生酮後壞膽固醇飆到 364–682 mg/dL 的病人,被懷疑是家族性高膽固醇血症而轉診(他們沒有一直符合典型的 LMHR 條件),適度加回醣類後大幅下降。報告作者的結論是:這種飲食造成的嚴重高膽固醇,「不應被假設為無害」。 目前還缺乏足以評估 LMHR 長期心肌梗塞、中風風險的研究;短期的影像研究,不能證明安全。動脈硬化是幾十年累積的,短期研究看不到事件,本來就是預期中的事。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎「我做了鈣化分數是 0 分」夠安心嗎? 冠狀動脈鈣化分數只看得到「已經鈣化」的斑塊,看不到早期、還沒鈣化的軟斑塊。 ・瑞典 25,182 位 50–64 歲民眾的研究:鈣化分數 0 分的人中,仍有 5.5% 在冠狀動脈電腦斷層攝影看到斑塊。 ・美國 2019 年指引中,「鈣化分數 0 分可以暫緩用藥」這個做法,是給用藥決策不確定的部分中度或邊緣風險成人,而且有糖尿病、吸菸、早發冠心病家族史等例外;壞膽固醇 ≥190 的人不適用這個做法。2026 年新版指引也強調,嚴重高膽固醇的人「就算沒有其他危險因子、也沒有看到動脈硬化」,終身心血管風險仍然偏高。 → 鈣化分數 0 分是好消息,但不代表沒有斑塊,更不代表壞膽固醇 300 沒關係。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎吃生酮後膽固醇飆高,該怎麼辦? 生酮或低醣飲食對部分人確實有好處,例如減重、改善血糖。我們不是要叫大家放棄,而是要把膽固醇這件事認真處理: 【① 再抽一次血確認,加驗載脂蛋白 B、脂蛋白(a)】 載脂蛋白 B 更能反映致動脈硬化顆粒的數量;脂蛋白(a)是遺傳決定的心血管危險因子,歐洲動脈硬化學會建議成人一生至少驗一次。 【② 請醫師排除其他原因,並詳細說明你的飲食】 2026 年美國血脂指引列出的次發原因包括:飲食(高飽和脂肪、反式脂肪、高膽固醇飲食、快速減重、酮症)、甲狀腺功能低下、阻塞性肝病、慢性腎臟病、腎病症候群、部分藥物(例如類固醇、某些利尿劑、部分精神科藥物)、更年期等;也要評估是否為家族性高膽固醇血症。指引並特別提醒:所有嚴重高膽固醇的病人,都應詳細詢問飲食史,排除高飽和脂肪飲食這個原因。研究也發現,少數人其實帶有影響膽固醇代謝的基因變異。 【③ 別被「鈣化分數 0 分」安心到】 它不代表沒有斑塊,也不能取代降低壞膽固醇。 【④ 跟醫師討論調整飲食】 2026 年美國血脂指引的建議是:因生酮飲食造成嚴重高膽固醇的人,應該接受輔導,在「仍然達到原本飲食目標(例如減重)」的前提下,想辦法降低壞膽固醇。也就是說,不一定要放棄低醣,而是要調整吃法: ・用不飽和脂肪(橄欖油、堅果、魚)取代部分飽和脂肪(奶油、豬油、椰子油、肥肉)。 ・少數病例報告觀察到,把部分醣類加回來後,壞膽固醇明顯下降;效果因人而異,也不能據此自行停藥。怎麼調整、加回多少,請依你的狀況跟醫師或營養師討論。 【⑤ 壞膽固醇 ≥190:認真考慮用藥】 2026 年美國血脂指引:壞膽固醇 ≥190 mg/dL(和/或載脂蛋白 B ≥140 mg/dL)屬於「嚴重高膽固醇」,終身心血管風險高。就算沒有其他危險因子,也建議在健康生活型態之外使用最大耐受劑量的 statin 類降膽固醇藥,最低目標是把壞膽固醇降到 100 mg/dL 以下、非高密度脂蛋白膽固醇降到 130 mg/dL 以下;如果合併家族性高膽固醇血症、其他危險因子或冠狀動脈鈣化,目標更嚴格(壞膽固醇 < 70)。(2019 年的初級預防指引也同樣建議 20–75 歲、壞膽固醇 ≥190 的人使用 statin。)確認壞膽固醇明顯升高後,醫師會評估其他可能原因,並跟你討論飲食調整,以及是否同時開始用藥——兩者不是二選一。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎重點帶走 ① 偏瘦的人吃生酮,壞膽固醇可能明顯上升,跟飲食有關。 ② 「LMHR 膽固醇高沒關係」目前沒有可靠證據;曾被用來支持這個說法的 2025 年研究已經撤稿。 ③ 壞膽固醇會造成動脈硬化,濃度越高、時間越久,影響越大;好膽固醇高、三酸甘油酯低,不能當作忽略它的理由。 ④ 鈣化分數 0 分不代表沒有斑塊。 ⑤ 再驗一次、加驗載脂蛋白 B 和脂蛋白(a)、排除其他原因,跟醫師討論調整飲食和用藥;2026 年美國指引對壞膽固醇 ≥190 的建議是使用 statin。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎延伸閱讀(本站) 載脂蛋白 B:比壞膽固醇更準的心血管風險指標: https://drluyy.com/apob.html 膽固醇是「累積」出來的: https://drluyy.com/ldl-cumulative-exposure.html 脂蛋白(a): https://drluyy.com/lipoprotein-a.html 冠狀動脈鈣化分數: https://drluyy.com/coronary-calcium.html ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ⚠ 本文整理「瘦體型高反應者」相關研究(含 KETO-CTA 研究及其撤稿紀錄)、生酮飲食對血脂影響的隨機試驗與統合分析、歐洲動脈硬化學會共識聲明,以及 2019 年美國心血管疾病初級預防指引與 2026 年美國血脂異常處理指引,已逐一標明出處。上述為研究整理與衛教說明,不是個別診療建議。你的飲食要怎麼調整、是否需要用藥,請與你的醫師討論。 參考文獻: ・Norwitz NG, et al. 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