舒張壓偏低

什麼是舒張壓？低於多少算偏低？

血壓有兩個數字：上面是心臟收縮、把血液打出去時的收縮壓；下面是兩次心跳之間、心臟休息時血管內的舒張壓。一般來說，舒張壓長期低於 60 毫米汞柱就算偏低；如果低到 50 以下，特別值得好好找原因，尤其是中老年族群。

為什麼舒張壓會特別低？兩大類原因

① 血管變硬（中老年最常見）

年輕健康的動脈有彈性，心臟休息時血管會回彈、把舒張壓「撐住」。大約 55 歲以後，動脈開始變硬、失去彈性，舒張壓就會往下掉。糖尿病與動脈粥狀硬化（血管壁脂肪斑塊堆積）會加速這個過程。

② 整體血壓都偏低（低血壓）

如果不只舒張壓低、連收縮壓也低，就要往「全身血壓偏低」去想，常見原因包括：

• 心臟問題：心跳過慢、心臟瓣膜問題、心臟衰竭
• 甲狀腺功能異常：功能過低或過高都可能
• 內分泌問題：腎上腺功能不足、低血糖
• 藥物：利尿劑、甲型或乙型腎上腺素受體阻斷劑、部分抗憂鬱藥、巴金森氏症用藥，以及威而鋼類藥物（尤其和硝化甘油併用時）
• 急性狀況：脫水、出血、嚴重感染、嚴重過敏——這些通常是「突然、劇烈、暫時」的血壓下降，而不是長期偏低

③ 心臟科要特別排除：主動脈瓣逆流

主動脈瓣逆流（瓣膜關不緊）會讓心臟打出去的血，在舒張期又漏回心臟，典型表現就是舒張壓偏低、脈壓差變大。此外，貧血與甲狀腺功能亢進也可能造成類似的情形。

舒張壓太低，要不要緊？先分清楚是哪一種

同樣是「舒張壓低於 60」，背後的意義可能很不一樣：

• 沒吃降血壓藥，舒張壓就低於 60：比較值得找原因。美國全國健康營養調查（NHANES）約 2 萬 6 千位收縮壓正常的成人中，這群人的死亡風險比「沒吃藥、舒張壓 70–80」的人高（風險比 1.46）。
• 正在吃降血壓藥、舒張壓低於 60：同一個研究裡，這群人沒有觀察到死亡風險顯著增加（風險比 0.99，95% 信賴區間 0.73–1.36）。這是觀察研究，不能證明低血壓是藥造成的，也不代表一定安全。

「J 型曲線」：觀察研究看得到，但大概不是因果

心臟自己的冠狀動脈血流，主要發生在舒張期，所以過去擔心舒張壓太低會讓心臟缺血。很多觀察研究也確實看到「舒張壓越低、風險越高」的 J 型曲線：

• 美國 ARIC 研究（約 1 萬 1 千人）：舒張壓低於 60 的人，血中心肌受損指標（高敏感度肌鈣蛋白）偏高的機會約是 80–89 者的 2.2 倍，之後冠心病和死亡也比較多；在收縮壓 120 以上（上高下低）的人特別明顯。
• CLARIFY 研究（約 2 萬 2 千位穩定冠心病、有在治療高血壓的病人）：治療中舒張壓低於 60，心血管事件風險約是 70–79 者的 2 倍。
• 一篇整合約 200 萬人的統合分析：舒張壓低於 60，全死因死亡風險比 1.48。

但「有關聯」不等於「是低血壓造成的」。年紀大、血管硬、本身有心臟病或其他疾病的人，舒張壓本來就比較低、風險也本來就比較高。比較能回答因果的研究，結果都不支持「把舒張壓降低本身有害」：

• SPRINT 隨機試驗：以收縮壓 120 以下為治療目標時，沒有發現效益因為基礎舒張壓較低而減弱——舒張壓最低的那五分之一（平均約 61），風險比 0.78（95% 信賴區間 0.57–1.07），和其他人沒有顯著差別。
• 遺傳學研究（孟德爾隨機化，約 4 萬 7 千人）：一般分析看得到 J 型曲線，但用基因推估「天生舒張壓高低」的影響時，J 型曲線就消失了——即使在舒張壓偏低的人，舒張壓越低、心肌梗塞風險也越低。

另外，SPRINT 認知功能研究的觀察性次分析也發現：收縮壓控制到 130 以下的人，校正其他因素後，治療中的舒張壓高低和疑似失智、輕度認知障礙沒有顯著關聯。

已經低於 60，降血壓藥還要吃嗎？

這是門診最常被問的問題。依目前證據和 2024 年歐洲指引：

• 上高下低也要治療：例如收縮壓高於 140、舒張壓卻低於 60（脈壓差大）的人，如果有治療高血壓的需要，指引認為只要能耐受，仍應治療，目的是降低心血管風險。
• 沒有症狀就不必因為數字低而停藥：治療中血壓低於 120/70、但沒有不舒服的人，指引不建議停藥或減藥。
• 特別警訊：治療中收縮壓低於 90、或舒張壓低於 50，指引說沒有可靠資料證明是安全的，可能有害——這時要和醫師討論調藥。這不是「高於 50 就一定安全」的分界；指引也提醒，J 型曲線的討論只針對心血管風險，降血壓藥仍可能有姿勢性低血壓、昏倒、腎功能變差等副作用，需要整體評估。
• 有症狀優先處理：頭暈、站起來眼前發黑、昏倒，代表可能壓過頭或有姿勢性低血壓，要回診調整，不是單看舒張壓數字。
• 85 歲以上、中重度衰弱、或治療前就有症狀性姿勢性低血壓的長輩：指引建議可個別考慮較寬鬆的目標（例如收縮壓 140 以下），開始或加藥前要先量站起來的血壓；衰弱變嚴重、血壓跟著下降時，可以考慮減藥。
• 冠心病病人：舒張壓偏低和風險的關聯在這群人最明顯；一個心肌梗塞後的研究發現，沒有打通血管的人舒張壓低於 70 風險較高，有打通的人則看不到。這類病人要更謹慎、和心臟科醫師一起決定。

什麼時候該進一步檢查？

反過來說，如果長期舒張壓偏低、但完全沒有症狀，不一定需要治療，但仍建議讓醫師確認一次背後的原因。

醫師通常會怎麼檢查？

• 量兩隻手的血壓、看收縮壓多少、算出脈壓差
• 量姿勢性血壓（躺著、站起來各量一次，看有沒有姿勢性低血壓）
• 心電圖與心臟超音波（評估心臟功能與瓣膜，特別是排除主動脈瓣逆流）
• 抽血：甲狀腺功能、血糖、血色素（看有沒有貧血），必要時檢查腎上腺功能
• 檢視目前所有用藥，看降血壓藥或其他藥物是不是壓過頭

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