【ESC 2026 臨床指南】心臟衰竭治療指南大改版:新定義、新用藥架構(FMT／AMT／GDIT)與新證據分級 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 來源:歐洲心臟學會(ESC)2026 年會(德國慕尼黑)開幕指南場次發表,全文刊於《歐洲心臟期刊》(European Heart Journal) 指南:2026 ESC 心臟衰竭(Heart Failure)管理指南 共同主席:Marianna Adamo 教授、Lars Køber 教授(代表整個 task force) ※ 本文為指南發表演講的中文重點整理,推薦分級(Class)與證據等級(LOE)均依演講所述;完整條文、流程圖與細節請以 European Heart Journal 正式全文為準。僅供醫療專業與衛教參考,不構成個別診療建議。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎重點速覽 ・證據分級改版:治療與預防新增更嚴格的四級證據;LOE B 拆成 B1／B2;診斷/預測工具另有一套 A/B/C ・心衰新定義:淡化左心室射出分率(LVEF);取消「輕度降低(HFmrEF)」;HFrEF 涵蓋到 <50%、HFpEF 為 ≥50% ・強化預防與分期:Stage A(高風險)、Stage B(前心衰)、Stage C／D(典型心衰) ・用藥新命名:基礎藥物治療(FMT)、額外藥物治療(AMT)、指引導向介入治療(GDIT) ・SGLT2 抑制劑 + MRA:全 EF 範圍、人人適用(Class 1A) ・「急性心衰」改稱「代償失調性心衰」;去充血流程更新,SGLT2i 也用來幫助去充血 ・肥胖共病:semaglutide／tirzepatide 可考慮用於 EF ≥45%、有症狀、肥胖者 ・心臟類澱粉沉積(ATTR):tafamidis 之外,vutrisiran、acoramidis 也升為 Class 1A ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎一、新的證據分級系統(先懂這個,才讀得懂新指南) 推薦分級(Class of Recommendation)沒變,但「證據等級(LOE)」大改: ・治療與預防:要拿到 A 級更嚴格;B 級拆成 B1(單一隨機試驗、優效 p<0.05)與 B2(非隨機研究) ・診斷檢查與預測模型:另用一套不同標準的 A／B／C 關鍵觀念:很多條文是「重新分級(regrading)」而非升降級——例如原本 Class 1、LOE A,在新標準下可能變成 LOE B1,但並沒有任何新數據或立場改變。讀指南時務必分清楚。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎二、心衰新定義與分期 ・新的「心衰通用定義」,刻意淡化以 LVEF 分類 ・取消「射出分率輕度降低的心衰(HFmrEF)」——過去 41~49% 這一段,現在併入 HFrEF ・因此只剩兩類:HFrEF(射出分率降低,涵蓋到 <50%)與 HFpEF(保留,≥50%);且如何量測 LVEF「不是鐵板一塊」 ・更重視預防與分期:Stage A(心衰高風險)、Stage B(前心衰:有結構或生物標記異常但尚無心衰)、Stage C／D(典型、進展期心衰) ・診斷更強調利鈉肽(natriuretic peptides)搭配對應的影像檢查 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎三、藥物治療新命名:FMT／AMT／GDIT 為了取代大家對 GDMT／GRMT 各說各話的混亂,新指南改用三個名詞: ・FMT｜基礎藥物治療(Foundational Medical Therapy):對一般心衰病人「原則上人人都該用」的 Class 1 治療,並且是「動態」的——未來有新證據就可能有藥物加入或升級。 → 全 EF 範圍、人人適用:SGLT2 抑制劑 + 礦皮質受體拮抗劑(MRA),Class 1A → HFrEF 再加上:乙型阻斷劑、ACE 抑制劑／ARNI／ARB ・AMT｜額外藥物治療(Additional Medical Therapy):Class 2 的治療,或雖是 Class 1 但只建立在「症狀/生活品質」等較軟終點者。例:毛地黃(digoxin／digitoxin)可考慮用於仍有症狀的 HFrEF。 ・GDIT｜指引導向介入治療(Guideline-Directed Interventional Therapy):去顫器(ICD)、心臟再同步治療(CRT)、瓣膜手術、二尖瓣介入、心臟移植、左心室輔助器(LVAD)等。 補充:利尿劑(loop diuretic)不列入 FMT——只有在有鬱血(congestion)徵象時才使用。CRT 流程圖大致不變,但鼓勵「更早規劃」:若預期病人終將需要 CRT,可提早安排(同時記得回頭確認是否因藥物改善而不再需要)。ICD 等部分條文因新制而重新分級(如 HFrEF 一級預防 ICD 之 LOE 改為 B1)。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎四、「急性心衰」改稱「代償失調性心衰」,去充血流程更新 ・名詞變更:以「代償失調性心衰(decompensated heart failure)」取代「急性心衰」,涵蓋既有心衰惡化與新發心衰 ・診斷:利鈉肽(如 NT-proBNP)角色前移,先於心臟超音波用來排除;但心因性休克、肺水腫等緊急情況例外 ・找誘因:仍用既有的急性誘因清單(CHAMPIT);依臨床表現分四型:心因性休克、急性肺水腫、左側與右側代償失調性心衰 去充血(decongestion)流程: ・第一步:靜脈注射 loop 利尿劑——仍是 Class 1,LOE 依新制重分級為 A(逾九成 task force 贊成,屬「療效顯而易見」) ・評估利尿反應:看尿量,或改看尿液單次鈉濃度——正式納為 Class 2B、LOE B1(依 PUSH-AHF 試驗) ・反應不足時:加倍 loop 利尿劑劑量,或依 eGFR 加上靜脈 acetazolamide 或口服 hydrochlorothiazide(LOE B1)——重點是「更早」啟用這些藥 ・新增:住院的代償失調性心衰啟動 SGLT2 抑制劑,不只是 FMT 的一環,也用來「幫助去充血」,Class 1、LOE B(多項隨機試驗之統合分析) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎五、心因性休克 ・多專科「休克團隊(shock team)」:建議用於考慮暫時性機械循環支持(temporary MCS)的病人,Class 1、LOE C ・微軸流幫浦(microaxial flow pump):可考慮用於「符合條件」的心肌梗塞後心因性休克病人(依 DanGer Shock 試驗與後續統合分析的選擇標準),Class 2A、LOE B1 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎六、晚期(Stage D)心衰:及早轉介 ・晚期心衰即 Stage D;強調「及早轉介」到晚期心衰中心 ・簡化辨識高風險病人的準則:除既有的 I-NEED-HELP,新增「三的法則(rule of three)」 ・「及早會診晚期心衰中心」列為 Class 1、LOE A(又一「療效顯而易見」的建議):適用於晚期心衰、或有發展為晚期心衰風險、且無心臟移植/LVAD 重大禁忌者 ・LVAD 推薦等級上修(仍為 LOE C,主要來自登錄資料):用於 FMT 與 GDIT 之後仍屬晚期心衰的選定病人,地位與(未變的)心臟移植建議相近 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎七、共病與特殊情況 ・肥胖:semaglutide 與 tirzepatide 可考慮用於「有症狀、EF ≥45%、合併肥胖」者(不論有無糖尿病),以減重並改善運動能力與生活品質——LOE B1(依三項隨機試驗) ・心律:新增「房室結燒灼(AV node ablation)合併 CRT」的建議(LOE B);心房顫動導管燒灼的建議條文更新,並給出選擇病人的具體條件 ・冠狀動脈疾病:新的血運重建(revascularization)流程圖,強調血運重建前 FMT 的關鍵角色、心臟團隊(heart team)的角色;多血管病變合併低 EF 者,冠狀動脈繞道(CABG)仍為首選 ・續發性二尖瓣逆流:先把 FMT 最佳化、有指徵者植入 CRT,再考慮瓣膜介入;並提供選擇經導管治療(TEER)的條件 ・心臟類澱粉沉積(cardiac amyloidosis):新增診斷與治療流程圖;針對轉甲狀腺素蛋白型(ATTR),治療建議升為 Class 1、LOE A——不只 tafamidis,新藥 vutrisiran、acoramidis 也納入,以減緩症狀進展、降低心血管住院與全因死亡 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎給臨床的一句話 這版 ESC 心衰指南的三大主軸:①用更嚴格、拆得更細的證據分級重寫全部條文(很多是「重新分級」而非改變立場);②把用藥講清楚——FMT(人人該用,SGLT2i＋MRA 為核心)、AMT(加分)、GDIT(介入);③把觸角往「預防、及早轉介、共病(肥胖、類澱粉)」延伸。細節與流程圖仍請詳讀 European Heart Journal 正式全文。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ⚠ 本文依 ESC 2026 心衰指南發表演講的逐字稿整理,推薦分級與證據等級以演講所述為準,可能與正式全文用字略有出入;完整條文、適應症與流程圖請以《歐洲心臟期刊》正式發表為準。本文僅供醫療專業與衛教參考,不構成個別診療建議。