【2025 ESC/EACTS 瓣膜心臟病指南】六大重點更新一次掌握 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 來源：ESC Congress 2025 專家訪談｜PCRonline 受訪：Prof. Fabien Praz（University of Bern，瑞士）、Prof. Michael Borger（Leipzig Heart Center，德國） 　　　——2025 ESC/EACTS 瓣膜心臟病指南 Task Force 共同主席 主持：Alex Sticchi 影片：https://www.youtube.com/watch?v=u0yhvrhh-Uc ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎指南概覽 2025 年版 ESC/EACTS 瓣膜心臟病指南（取代 2022 年版）包含 28 項全新建議與 50 項修訂建議，涵蓋影像診斷、主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣、抗血栓策略及心臟瓣膜中心等六大面向。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎① 多模態影像的核心角色 心臟超音波（echocardiography）仍是瓣膜心臟病診斷與決策的核心，但新指南大幅強調多模態影像（multimodality imaging）的應用： ・電腦斷層（CT）在手術規劃中的角色擴大——不僅用於術前評估，更可用於冠狀動脈疾病（CAD）的篩檢 ・在冠狀動脈疾病風險較低的年輕患者中，建議優先使用 CT 評估冠狀動脈，可取代侵入性冠狀動脈造影 ・TAVI 術前規劃 CT 所獲得的冠狀動脈資訊，可同時排除 CAD，減少額外的侵入性檢查 ・新增以心臟磁振造影（CMR）為基礎的主動脈瓣逆流（aortic regurgitation）嚴重度判定標準——首次在指南中提供 CMR 切點值 ・指南提供全新圖表，清楚呈現各瓣膜疾病的嚴重度標準、介入決策依據及疾病機轉 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎② 主動脈瓣狹窄：TAVI 年齡門檻降至 70 歲 【關鍵變更】 2022 年指南：≥75 歲優先考慮 TAVI 2025 年指南：≥70 歲即可優先考慮 TAVI 自上一版指南以來，已有多項低風險 TAVI vs. SAVR 試驗（包括德國大型 DEDICATE 研究）發表，收錄 70-75 歲患者。累積證據顯示 TAVI 在 70 歲以上患者中安全性良好，至少 5 年追蹤結果有效，也反映了多數已開發國家的臨床實務現況。 ▎終身管理（Lifetime Management） 指南強調以「預期壽命」為核心的終身管理概念： ・理想上應為每位患者個別計算預期壽命，但實務上各國數據可及性差異大 ・指南提供以年齡為基礎的簡便估算方式 ・終身管理需綜合考量：手術耐久性、未來治療選項、以及患者個人因素 ・此概念在主動脈瓣疾病中廣泛討論，二尖瓣疾病亦有涉及 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎③ 二尖瓣：首度區分心房型與心室型續發性二尖瓣逆流 這是本版指南最重要的概念突破之一。過去兩種截然不同的病態均被統稱為「續發性二尖瓣逆流」（secondary MR），新指南首度提供明確定義，以超音波及臨床標準加以區分： 【心房型續發性 MR（Atrial Secondary MR）】 ・機轉：左心房擴大（多伴隨慢性心房顫動）→ 瓣環擴張 ・特徵：左心室射出分率（LVEF）正常 → 外科手術扮演重要角色（因心室功能完整） → 高風險患者亦可考慮經導管緣對緣修補術（edge-to-edge repair） 【心室型續發性 MR（Ventricular Secondary MR）】 ・機轉：心衰竭合併射出分率下降 → 心室擴大 → 瓣葉牽扯（tethering） → 更新經導管緣對緣修補術的建議（基於三項研究及統合分析，顯示優於單純藥物治療） 此區分填補了長期以來的指南空白，因兩類患者的預後與治療策略完全不同。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎④ 三尖瓣：鼓勵更早介入 ・經導管三尖瓣介入的最強效果體現在生活品質改善，同時也已證實可帶來右心室逆向重塑（RV reverse remodeling） ・指南核心訊息：鼓勵在疾病較早期即進行介入——在嚴重右心室功能不全或嚴重肺高壓發生之前，患者獲益最大 ・外科手術方面： → 精煉了同時進行左側瓣膜手術時合併三尖瓣修補的建議 → 低風險的孤立性三尖瓣逆流（isolated TR）患者，外科手術亦可作為有效選項 「更早介入」不僅適用於三尖瓣，也是主動脈瓣狹窄與二尖瓣逆流的跨瓣膜指導原則。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎⑤ 抗血栓策略簡化 新指南全面修訂了瓣膜術後的抗凝治療建議，目標是讓非專科醫師也能清楚遵循： ・機械瓣 vs. 生物瓣 vs. TAVI：分別提供明確的抗凝管理流程 ・DOAC（直接口服抗凝血劑）角色擴大： → 對於已有心房顫動適應症且接受生物瓣置換的患者，建議可直接延續 DOAC 使用 ・新建議：最新一代主動脈機械瓣患者接受短期中斷口服抗凝的手術時，可不需橋接抗凝（no bridging） ・提供完整的抗凝藥物停藥與重啟流程指引 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎⑥ 心臟瓣膜中心與手術量—預後關聯 ・指南明確指出手術量與臨床預後之間的關聯性 ・由於各國、各地區標準差異大，未訂定統一的高手術量門檻 ・對於特別複雜的外科或經導管手術，強烈建議轉介至高手術量中心 ・患者代表在這個議題上發揮了重要推動作用，強烈要求必須在指南中納入手術量與預後的相關聲明 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎總結 2025 ESC/EACTS 瓣膜心臟病指南六大更新： ① 多模態影像（CT、CMR）成為診斷與決策的標準工具 ② TAVI 年齡門檻從 75 歲降至 70 歲 ③ 首度定義心房型 vs. 心室型續發性二尖瓣逆流 ④ 三尖瓣介入鼓勵更早期治療 ⑤ 抗血栓策略全面簡化，DOAC 角色擴大 ⑥ 強調心臟瓣膜中心的手術量—預後關聯 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ⚠ 本文內容完全依據影片中 Task Force 共同主席的訪談逐字稿整理，僅反映影片中討論的指南更新要點與觀點，不包含額外推論。完整指南建議請參閱 ESC 官方全文。本文僅供醫療專業人員參考，不構成臨床建議。