【Parallax Ep 162】冠狀動脈 CT 在 2026：從風險分數，走向斑塊精準化 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 來源：Parallax Podcast Ep 162（Radcliffe Cardiology，與 make-a-dent.org 合作） 主持：Dr. Ankur Kalra（介入心臟科醫師） 來賓：Dr. Christopher Maroules（SimonMed 心臟影像國家主任；Innovation Health Services 共同創辦人／主任，放射科醫師） 影片：https://www.youtube.com/watch?v=jw45UYlrGCY ※ 這是 Parallax cardiac CT 系列的第三集（前兩集來賓為 Ron Blankstein 與 Matthew Budoff）。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎核心訊息：2026 年的心臟科 fellow，必須讀得懂 cardiac CT ・冠狀動脈 CT（CCTA）已成為現代心臟科的基石，訓練期間不接觸是說不過去的。 ・時間軸：cardiac CT 於 2010 年成為 category 1 code；2021 ACC/AHA 多學會胸痛指引，將 CCTA 對「急性」與「穩定型」胸痛都列為 Class I 適應症，證據等級 A（最高評級）。 ・自此採用率大增，CCTA 成為評估胸痛的第一線非侵入性檢查。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎典範轉移：從「推估機率」到「直接看見疾病」 【傳統風險分數】 ・提供以族群為基礎的 10 年心血管事件機率估計。 ・本質是「機率工具」——看的是危險因子的集合，不是疾病本身。 【鈣化分數（CAC）】 ・比傳統分數多了價值，但仍是機率工具。 ・只認得「鈣化斑塊」，漏掉「非鈣化（軟）斑塊」——而軟斑塊裡有一部分是高風險的那種。 【CCTA】 ・能直接辨識「未來心肌梗塞的基質」——冠狀動脈裡的斑塊，並高精度量化。 ・過去十年多項試驗告訴我們：斑塊負荷（plaque burden）本身很重要，是獨立於傳統分數、鈣化分數、狹窄嚴重度之外的風險預測因子。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎臨床難題：CAC = 0，但 CCTA 上看到軟斑塊，怎麼辦？ （來賓為放射科醫師，治療決策交給心臟科；以下為指引與專家共識立場） ・只要冠狀動脈上有「可辨識的斑塊」，絕大多數都值得啟動治療。 ・存在非鈣化斑塊，代表患者正在發展冠狀動脈粥狀硬化——這是未來心肌梗塞的基質，而 CCTA 有時能在事件發生前「數十年」就抓到。 ・早期發現 → 有機會阻止斑塊進展，部分案例甚至能逆轉。 ・主持人自身做法：CAC > 100 即開始 statin（並考慮 aspirin），至少 statin。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎放射科怎麼判讀斑塊：從「找狹窄」到「量斑塊」 【十年前的重點：狹窄嚴重度】 ・早期 CCTA 主要用來判斷是否需進一步送導管室。 ・善用其接近 100% 的高陰性預測值——乾淨的 CCTA 幾乎可排除冠狀動脈疾病，未來心肌梗塞風險很低。 【現在的重點：斑塊負荷 × 斑塊性質】 ・量化總斑塊負荷（有工具時可用 AI 以 mm³ 量測斑塊體積）。 ・區分斑塊性質：高密度鈣化斑塊相對穩定、低風險；軟斑塊／非鈣化斑塊較易破裂、風險較高。 【高風險斑塊的四個形態學特徵】 ① 低衰減（low attenuation）：於斑塊內畫 ROI，< 30 HU，代表富含脂質 ② 正向重塑（positive remodeling） ③ 點狀鈣化（spotty calcification） ④ 餐巾環徵象（napkin-ring sign）：中央低衰減、外圍一圈較高的軟組織衰減 → 一個斑塊符合其中 2 項，即視為高風險斑塊。 【但低衰減可能是最關鍵的那一個】 ・SCOT-HEART 試驗（Michelle Williams 團隊）：若低衰減斑塊 ≥ 總斑塊體積的 4%，未來心肌梗塞風險約增加 5 倍。 ・其預測力勝過風險分數、勝過鈣化分數，甚至勝過狹窄嚴重度／CAD-RADS。 → 趨勢正走向「以 AI 定量低衰減斑塊」作為脆弱斑塊的指標，並隨時間追蹤，決定是否加強 statin 或加藥。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎功能評估：FFR-CT 的爭議 ・部分介入科醫師質疑 FFR-CT 的準確度，理由是它「從解剖資料集推估功能參數，建立在一連串假設之上」，不如侵入式生理學測量（FFR / iFR 等）。 ・來賓回應： 　- 技術是迭代的，會越來越好（HeartFlow 用計算流體力學 CFD；較新廠商用 AI 黑盒，依斑塊特徵推算）。 　- 「garbage in, garbage out」——結果好壞完全取決於 CCTA 影像品質。 　- 理想條件：高時間解析度掃描儀、心率 < 60、無 PVC、無呼吸假影 → 信心高；反之（高心率、呼吸動作、PVC）可靠度下降。 　- 他呼籲廠商應更透明地揭露信賴區間與可靠度。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎未來方向 ・CT-guided PCI 是今年介入心臟科的熱門詞，令人期待。 ・但更令人興奮的是「一級預防」：以 CCTA + AI 斑塊分析做高精準預防——找的不只是危險因子，而是導致心肌梗塞的疾病本身，據此個人化治療並追蹤成效。 ・輻射劑量已大幅下降、對斑塊的判讀越來越精細，CCTA 很適合當篩檢工具。 【一個震撼的對照】 ・美國女性一生罹患乳癌的風險約 1/39；罹患心臟病的風險約 1/3。 ・換言之，女性罹患心臟病的風險約為乳癌的 10 倍——但我們對這項篩檢的重視，遠不如乳房攝影。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎給 fellow 的建議 ・把 CCTA 列為訓練的核心，最好在畢業時取得 Level 2 認證，才能獨立判讀。 ・把這項技術推廣出去——許多患者能因此受惠，冠狀動脈疾病是可高度預防的疾病。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ⚠ 本文內容完全依據 Parallax Ep 162 中 Dr. Ankur Kalra 與 Dr. Christopher Maroules 的對談逐字稿整理，僅反映影片中討論的觀點與數據，不包含額外推論。治療決策、藥物選擇與個別檢查適應症，請依現行指引並諮詢您的主治醫師。