2026 ACC/AHA 血脂異常管理指南

【2026 ACC/AHA 血脂異常管理指南】 與 2018 年指南相比的七大重點變更 來源：Ruey Hu｜American College of Cardiology 影片：https://www.youtube.com/watch?v=yHXL_dH8zCo ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎總覽 2026 年 ACC/AHA 血脂異常管理指南正式取代 2018 年 AHA/ACC 血膽固醇管理指南。在這 8 年間，FDA 核准了 3 種新的非他汁類藥物（bempedoic acid、inclisiran、evinacumab），新的 PREVENT-ASCVD 風險方程式也已推出。本文聚焦影片中討論的七大更新領域。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎更新一：血脂檢測——apoB 與 Lp(a) 【apoB 的新角色】 2018 年指南僅將 apoB 作為可選的風險增強因子。2026 年指南大幅提升其地位： → 新增 Class 1 建議：在已確診 ASCVD 或正在接受降脂治療的患者中，應測量 apoB 以指導治療 → 新增 Class 2A 建議：在符合他汁類藥物治療條件的患者中，測量 apoB 以指導治療是合理的 apoB 的優勢在於：它是單一指標即可反映所有致動脈粥樣硬化脆蛋白顆粒的總數，而且不受進食狀態或三酸甘油酯水平影響。在三酸甘油酯 150-800 mg/dL 的患者中，LDL-C 可能低估真實的致動脈粥樣硬化負擔，此時 apoB 更為準確。 【Lp(a) 的新建議】 → 新增 Class 1 建議：所有成人一生至少應測量一次 Lp(a)，以識別遺傳性升高的動脈粥樣硬化風險 → Lp(a) ≥ 50 mg/dL（或 ≥ 125 nmol/L）視為升高 → Lp(a) 是一種遺傳決定的脂蛋白，無法通過生活方式改變來有效降低 【LDL-C 計算方式的更新】 → 新增 Class 1 建議：LDL-C 應使用 Martin-Hopkins 方程式或 Sampson-NIH 方程式計算，而非傳統的 Friedewald 方程式 → Friedewald 方程式在三酸甘油酯升高或 LDL-C 偏低時會嚴重低估 LDL-C → Martin-Hopkins 方程式使用可調整因子而非固定比率，在三酸甘油酯 150-399 mg/dL 時更為準確 → Sampson-NIH 方程式適用於三酸甘油酯高達 800 mg/dL 的情況 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎更新二：風險評估——PREVENT-ASCVD 方程式取代 PCE 【2018 年】使用 Pooled Cohort Equations (PCE)，適用於 40-75 歲成人 【2026 年】Class 1 建議：在 30-79 歲無 ASCVD 且 LDL-C 70-189 mg/dL 的成人中，應使用 PREVENT-ASCVD 方程式估算 10 年 ASCVD 風險 【PREVENT 與 PCE 的主要差異】 ・適用年齡範圍擴大：從 40-75 歲 → 30-79 歲 ・納入更多預測因子：新增 eGFR、HbA1c、尿白蛋白肌酀比、BMI、ZIP 碼（社會割奪指數） ・預測範圍更廣：同時預測心血管疾病（CVD）總風險，不僅限 ASCVD ・風險分類閾值改變：低風險 <5%、邊界風險 5-<7.5%、中等風險 7.5-<10%、高風險 ≥10%（舊版高風險閾值為 ≥20%） ・PREVENT 傾向給出較低的風隢估算，因此某些人群可能從中等風險降為低風險 【風險增強因子的更新】 ・代謝性風險增強因子新增：肥胖（BMI ≥ 30）、代謝症候群、高三酸甘油酯血症（≥ 175 mg/dL）、高敏 CRP ≥ 2.0 ・生殖相關風險因子：早發性停經從 <40 歲擴大到 <45 歲；不良妆娠結局範圍擴大至包括妆娠高血壓、妆娠糖尿病、早產、胎兒過小、反覆自然流產（不再只限子癇前症） ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎更新三：冠狀動脈鈣化評分 (CAC) ——最大幅度的擴展 這是指南中固一主題擴展幅度最大的部分。 【2018 年】CAC 僅用於中等風險或部分邊界風險患者中，當他汁等不確定時測量 【2026 年的重大變更】 ① CAC = 0 的「保固期」概念 → 新增 Class 1 建議：CAC = 0 可合理延遲他汀治療的啟動 → 保固期定義： ・年齡 < 55 歲：CAC = 0 可用於延遲治療約 5-10 年 ・年齡 ≥ 55 歲或有糖尿病：CAC = 0 僅可延遲約 1-3 年 → 但 CAC = 0 不適用於家ꗏ性高�=固醇血症 (FH) 或 Lp(a) 升高的患者 ② CAC 指導他汁治療的啟動與強度 → CAC 1-99 且 < 75 百分位：啟動中等強度他汁，LDL-C 目標 < 100 → CAC 1-99 且 ≥ 75 百分位：啟動高強度他汁，LDL-C 目標 < 70 → CAC ≥ 100：啟動高強度他汁，目標 LDL-C 降低 ≥ 50% 且 < 70（相當於次級預防等級） → CAC ≥ 300 或 ≥ 75 百分位：目標同 CAC ≥ 100，可加用 ezetimibe ③ 偶發性 CAC 的新建議 → 新增 Class 1 建議：非心臟 CT 掃描中偶然發現的冠狀動脈鈣化，應納入降脂治療的決策考量 ④ 串聯式 CAC 掃描 → 新增 Class 2B 建議：初次 CAC = 0 的患者在保固期後，進行追蹤 CAC 掃描以重新評估風隢是合理的 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎更新四：初級預防的治療目標 這是最具爭議性的變更之一：指南正式引入 LDL-C 目標值，從「降幅導向」轉為「目標導向」。 → 10 年風險 < 10%（低至中等風險）：LDL-C 目標 < 130，non-HDL-C < 160 → 10 年風險 ≥ 10%（高風險）：LDL-C 目標 < 70，non-HDL-C < 100 → 高風險患者若他汀加 ezetimibe 仍未達標：Class 2B 建議可加用 PCSK9 抑制劍或 inclisiran → 初級預防不適用 LDL-C < 55 的超嚴格目標 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎更新五：次級預防——「極高風險」的重新定義與治療升級 【極高風險 (Very High Risk) 的定義】 ・≥ 2 次重大 ASCVD 事件，或 ・1 次重大 ASCVD 事件 + ≥ 2 個高風險條件 高風險條件包括：年齡 > 65 歲、曾做血管重建、眮前吸菸、糖尿病、心衰病史、高血壓、他汁加 ezetimibe 後 LDL-C 仍 > 100 【標準次級預防（非極高風險）】 → Class 1：高強度他汀，LDL-C 降低 ≥ 50% 且目標 < 70，non-HDL < 100 → 未達標加用 ezetimibe（Class 1） 【極高風險次級預防】 → Class 1：LDL-C 目標 < 55，non-HDL < 85 → 若他汀 + ezetimibe 未達標 → 加用 PCSK9 抑制劑（Class 1） → 若仍未達標或不耐受 → inclisiran（Class 2A） → 新增 Class 2A：bempedoic acid 可用於他汀不耐受的次級預防患者 【年齡 > 75 歲的新建議】 → 2026 年 Class 2A：> 75 歲且已有 ASCVD 的患者，緼續他汀治療是合理的 → 2026 年 Class 2B：> 75 歲且已有 ASCVD 的患者，啟動他汀治療可以考慮 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎更新六：他汀不耐受的管理 【他汀不耐受的正式定義（新增）】 ・至少嘗試過 2 種不同的他汁 ・包括至少 1 種以最低每日劑量嘗試 ・症狀在停藥後消退，且在嘗試其他他汀時復璼 【治療路徑的更新】 → Class 1：他汀不耐受時，應使用非他汀治療（如 ezetimibe、bempedoic acid）以降低 ASCVD 風險 → Class 2A：bempedoic acid 可作為他汀不耐受患者的替代（基於 CLEAR Outcomes 試驗） → CLEAR Outcomes 試驗顯示：在他汀不耐受的高風險患者中，bempedoic acid 降低 MACE 達 13% ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎更新七：三酸甘油酯管理與 CKM 綜合徵 【IPE (Icosapent Ethyl) 的定位】 → Class 2A 建議：對於三酸甘油酯 135-499 mg/dL 且已接受他汁治療的 ASCVD 或高風險糖尿病患者，加用 IPE 2g 每日兩次以降低 ASCVD 風險是合理的 → 三酸甘油酯的啟動閾值從 2019 年的 ≥ 150 降低至 ≥ 135 mg/dL 【營養師轉介（新增建議）】 → 三酸甘油酯 ≥ 1000 mg/dL：飒食管理需將總脊肪限制至每日熱量的 10-15% → 新增 Class 2A：三酸甘油酯 150-999 mg/dL 且有 CKM 特徵的患者，建議轉介營養師 (RDN) 進行飒食指導 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎綜合治療目標速查 【初級預防】 ・低至中等風險（<10%）：LDL-C < 130，non-HDL-C < 160 ・高風險（≥10%）：LDL-C < 70，non-HDL-C < 100 【糖尿病（無 ASCVD）】 ・無額外危險因子：LDL-C < 100，non-HDL-C < 130 ・有 ASCVD 危險因子或糖尿病特異性危險因子：LDL-C < 70，non-HDL-C < 100 【次級預防（非極高風險）】 ・LDL-C < 70，non-HDL-C < 100 【次級預防（極高風險）】 ・LDL-C < 55，non-HDL-C < 85 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 本文內容完全依據影片逐字稿整理，聚焦於 2026 年指南相較 2018 年版本的重大變更，僅反映影片中討論的內容與數據，不包含額外推論。