【EHRA 2026 專家對談】導引系統節律治療（CSP）：取代或輔助 CRT？ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 來源：Radcliffe Cardiology｜EHRA 2026（巴黎）專家對談 對談者： ・Dr. Kenneth Ellenbogen（主持人） ・Dr. Pugal Vijayaraman（Geisinger School of Medicine） 影片：https://www.youtube.com/watch?v=ldDPRYekNkU ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎前言 心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy, CRT）傳統上以雙心室節律（BiV）加上冠狀竇（CS）電極導線完成。但近十年來，導引系統節律治療（CSP）——包含希氏束節律（HBP）與左束支節律（LBBP）——已快速崛起，挑戰 BiV 的標準地位。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎一、CSP 的發展歷史 【希氏束節律（HBP）】 ・約 20 年前開始嘗試 ・最初用於心搏過緩適應症，取代右心室（RV）節律 ・相較 RV 節律可減少節律誘發心肌病 ・可有效矯正 LBBB 與 RBBB ・挑戰：植入時閾值高、後期閾值上升 【左束支區節律（LBBP）】 ・為克服 HBP 的閾值問題而發展 ・過去數年成為 CSP 領域評估重點 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎二、Geisinger 的 CSP 植入流程 【LBBB 病人的決策路徑】 ① 先在 H 束區域高輸出起搏 ② 評估是否能完全矯正 LBBB → 可完全矯正 → 進行 LBBP，確認 LBB capture → 無法 capture 或矯正不完全 → 快速轉為 BiV 【混合傳導疾病（mixed conduction disease）】 ・LBBB + 瀰漫性傳導延遲 → HOT-CRT（Vijayaraman 與 Ellenbogen 共同發展） → 結合 CSP + LV 節律達到最大電氣再同步 【情境化選擇】 ・IVCD 但無 LBBB → HBP + CS 節律 ・可矯正部分 LBBB + IVCD → LBBP + CS 節律 ・無 LBB capture → 低門檻回 BiV ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎三、四電極植入挑戰與新型 ICD 電極 【挑戰】 ・需放 4 條電極（CRT-D 病人） ・血管通路、MRI 相容性、額外電極 【進展】 ・Medtronic OmniaSecure 電極：已 FDA 核准用於 LBBP ・另一款完成臨床試驗，將於 HRS late-breaking 公布 【策略】 ・典型清晰 LBBB → 傳統三電極 BiV ・IVCD 或混合疾病 → OmniaSecure 放 LBB 位置 + CS 電極 → 維持 MRI 條件相容、不需額外電極 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎四、關鍵臨床試驗：CSP vs BiV 的矛盾證據 【HeartSync 研究（中國，5 中心）】 ・LBBP 在典型 LBBB 病人優於 BiV ✓ 【巴西研究】 ・LBBP 反而劣於 BiV ✗ ・患者多為 Chagas 病 【兩研究的關鍵差異】 ・LBB capture 判定標準不同 ・HRS/EHRA 過去標準特異性在 CRT 族群不佳 ・需要重新設計 LBB capture 判定標準 【結論】 → 無 LBB capture → 臨床結果不佳 → 此時寧可回 BiV ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎五、階層式心臟節律（Hierarchical Cardiac Pacing） 去年 HRS late-breaking clinical trial 介紹此概念。 【核心發現】 ・CT 影像回溯分析 CSP 病人 ・電極越近端、越接近 H 束 → 重塑結果越好 ・支持傳統推論：盡可能接近 H 束節律 【成功率目標】 ・若能看見近端傳導系統並獲得傷害電流 → CSP 成功率可達 90% 以上 ・若 40-60% 才在傳導系統 → 不會優於 CS 電極 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎六、影像導引 CSP：democratizing 此術式 【目前挑戰】 ・傷害電流無法告知解剖位置 ・ECG 判讀：越深入傳導系統標準越差 ・多數醫師不願花時間做多種節律操作 【影像導引願景】 ・類似 EP/ablation 的進化過程 ・多數 CRT 為選擇性病例，有時間影像導引 ・軟體未來越來越精進 【Ellenbogen 預測】 → 視覺化傳導系統可確保電極到位 → 若不推進影像導引，試驗會被「電極亂放」拖累 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ▎七、結論 【共識要點】 ・CSP 目標是捕捉 LV 心內膜，而非 LV 心外膜 ・成為 Class 1 仍需更多高品質試驗 ・需可靠判定 LBB capture 的新標準 ・近端傳導系統節律是關鍵 ・影像 + 電生理 mapping 為必要組合 【進行中試驗】 ・多項中大型臨床試驗進行中 ・歷史上並非所有 CRT 試驗皆顯示益處，但整體統合分析對 LBBB 病人是強有力工具 CSP 必須朝 EP/ablation 同方向演進——結合影像與 mapping，協助醫師到達近端傳導系統，為 CRT 病人達成最大電氣再同步。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 本文內容完全依據影片中的訪談逐字稿整理，僅反映對談中討論的觀點、經驗與試驗結果，不包含額外推論。